ICS 35.240.80 团体标准 T/CIATCM 041—2019 基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆） 电子病历基本数据集 Basic datasets for electronic medical records of Traditional Chinese Medicine section in primary medical and health care institution 2019 - 03 - 20发布 2019- 05 - 01实施 中 国 中 医 药 信 息 学会 发布 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 041 —2019 I 目 次 前言 ................................ ................................ .................. II 1 范围 ................................ ................................ ................ 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ......1 3 术语和定义 ................................ ................................ .......... 1 4 缩略语 ................................ ................................ .............. 2 5 数据集元数据属性 ................................ ................................ ....2 6 数据元属性 ................................ ................................ .......... 3 6.1 数据元公用属性 ................................ ................................ ..3 6.2 数据元专用属性 ................................ ................................ ..3 6.2.1 病历概要子集 ................................ ................................ 3 6.2.1.1 患者基本信息子集 ................................ ........................ 3 6.2.1.2 基本健康信息子集 ................................ ........................ 3 6.2.1.3 卫生事件摘要子集 ................................ ........................ 3 6.2.1.4 医疗费用记录子集 ................................ ........................ 3 6.2.2 门（急）诊病历子集 ................................ .......................... 3 6.2.3 门（急）诊处方子集 ................................ .......................... 3 6.2.3.1 西药处方子集 ................................ ............................ 4 6.2.3.2 中药处方子集 ................................ ............................ 4 6.2.4 检查检验记录子集 ................................ ............................ 4 6.2.4.1 检查记录子集 ................................ ............................ 4 6.2.4.2 检验记录子集 ................................ ............................ 4 6.2.5 一般治疗处置记录子集 ................................ ........................ 4 7 数据元值域代码表 ................................ ................................ ...29 索引 ................................ ................................ .................. 40 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 041 —2019 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由国家中医药管理局提出 。 本标准由中国中医药信息 学会归口。 本标准起草单位：安徽中医药大学第一附属医院、安徽医科大学卫生管理学院、合肥信息技术服 务有限公司、中国中医科学院中医药数据中心、北京安博维科技发展有限公司、安徽省质量和标准化研 究院。 本标准主要起草人：刘春、陈翔、李锐、汪涛、于大江、忻凌、宋伟、李国正。 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 041 —2019 1 基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）电子病历基本数据集 1 范围 本标准规定了基层医疗机构中医诊疗区（中医馆）电子病历基本数据集的日常门诊业务数据集元数 据属性和数据元属性。 本标准适用于指导基层医疗机构中医诊疗区（ 中医馆）电子病历日常门诊业务信息的采集、存储、 共享以及信息系统的开发。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 ICD-9-CM-3 国际疾病分类 第9版 临床修订 第3卷 ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类 第10版 GB/T 15657-1995 中医病证分类与代码 GB/T 16751.3-1997 中医临床诊疗术语 治法部分 WS 218-2002 卫生机构（组织）分类与代码 GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码 第1部分：人的性别代码 GB/T 2261.2-2003 个人基本信息分类与代码 第2部分：婚姻状况代码 WS 364.3-2011 卫生信息数据元值域代码 第3部分:人口学及 社会经济学特征 WS 364.9-2011 卫生信息数据元值域代码 第9部分:实验室检查 WS 364.10-2011 卫生信息数据元值域代码 第10部分：医学诊断 WS 364.11-2011 卫生信息数据元值域代码 第11部分:医学评估 WS 364.12-2011 卫生信息数据元值域代码 第12部分：计划与干预 WS 364.15-2011 卫生信息数据元值域代码 第15部分：卫生人员 WS 364.16-2011 卫生信息数据元值域代码 第16部分：药品、设备与材料 WS 370-2012 卫生信息基本数据编制规范 WS 445.1-2014 电子病历基本数据集 第1部分：病历概要 WS 445.2-2014 电子病历基本数据集 第2部分：门（急）诊病历 WS 445.3-2014 电子病历基本数据集 第3部分：门（急）诊处方 WS 445.4-2014 电子病历基本数据集 第4部分：检查检验记录 WS 445.5-2014 电子病历基本数据集 第5部分：一 般治疗处置记录 3 术语和定义 WS 218-2002、GB/T 2261.1-2003、WS 364.3-2011、WS 364.9-2011、WS 364.10-2011、WS 364.11-2011、WS 364.12-2011、WS 364.15-2011、WS 364.16-2011、WS 370-2012、WS 445.1-2014、 WS 445.2-2014、WS 445.3-2014、WS 445.4-2014和WS 445.5-2014中界定的以及下列术语和定义 适用于本文件。 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 041 —2019 2 3.1 基层医疗卫生机构中医诊疗区