ICS 35.240.80 团体标准 T/CIATCM 042—2019 基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆） 电子病历共享文档规范 Specification of electronic medical records sharing in Traditional Chinese Medicine section in primary medical and health care institution 中 国 中 医 药 信 息 学 会 发布 2019 - 03 - 20发布 2019 - 05 - 01实施 中 国 中 医 药 信 息 学 会 发布 T/CIATCM 042 —2019 I 目 次 前 言 ................................ ................................ ........... III 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 文档内容 构成 ................................ ................................ ....... 2 5 文档头规范 ................................ ................................ ......... 3 5.1 文档活动类规范 ................................ ................................ . 3 5.2 参与者类规范 ................................ ................................ ... 4 5.3 关联活动类规范 ................................ ................................ . 6 6 文档体规范 ................................ ................................ ......... 6 6.1 文档体章节构成 ................................ ................................ . 6 6.2 过敏史章节 ................................ ................................ ..... 7 6.2.1 过敏史章节条目构成 ................................ ......................... 7 6.2.2 过敏史章节元素组成 ................................ ......................... 7 6.3 主诉章节 ................................ ................................ ....... 8 6.3.1 主诉章节条目构成 ................................ ........................... 8 6.3.2 主诉章节元素组成 ................................ ........................... 9 6.4 现病史章节 ................................ ................................ ..... 9 6.4.1 现病史章节条目构成 ................................ ......................... 9 6.4.2 现病史章节元素组成 ................................ ......................... 9 6.5 既往史章节 ................................ ................................ .... 10 6.5.1 既往史章节条目构成 ................................ ........................ 10 6.5.2 既往史章节元素组成 ................................ ........................ 10 6.6 个人史章节元素组成 ................................ ............................ 11 6.6.1 个人史章节条目构成 ................................ ........................ 11 6.6.2 个人史章节元 素组成 ................................ ........................ 11 6.7 月经史章节元素组成 ................................ ............................ 12 6.7.1 月经史章节条目构成 ................................ ........................ 12 6.7.2 月经史章节元素组成 ................................ ........................ 13 6.8 家族史章节元素组成 ................................ ............................ 13 6.8.1 家族史章节条目构 成 ................................ ........................ 13 6.8.2 家族史章节元素组成 ................................ ........................ 14 6.9 体格检查章节 ................................ ................................ .. 14 6.9.1 体格检查章节条目构成 ................................ ...................... 14 6.9.2 体格检查章节元素组成 ................................ ...................... 15 T/CIATCM 042 —2019 II 6.10 诊断记录章节 ................................ ................................ .. 15 6.10.1 诊断记录章节条目构 成 ................................ ...................... 15 6.10.2 诊断记录章节元素组成 ................................ ...................... 16 6.11 中医“四诊”章节 ................................ .............................. 20 6.11.1 中医“四诊”章节条目构成 ................................ .................. 20 6.11.2 中医“四诊”章节元素组成 ................................ .................. 20 6.12 西药处方章节 ................................ ................................ .. 28 6.12.1 西药处方章节条目构成 ................................ ...................... 28 6.12.2 西药处方章节元素组成 ...............