ICS 03.080.01 CCS A16 团体 标准 T/CAPC 018—2025 糖尿病、高血压与血脂异常患者全病程共 管规范 Integrated Disease Management Standard for the Full patient journey of Hypertension, Diabetes, and Dyslipidemia 2025 - 10 - 23发布 2025 - 10 - 23实施 中国医药商业协会 发布 全国团体标准信息平台 T/CAPC 018 —2025 I 目次 前言 ................................ ................................ ................. II 引言 ................................ ................................ ................ III 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 总体目标 ................................ ................................ ........... 1 5 “三高”全病程共管体系建设 ................................ ......................... 2 6 “三高”全病程共管路径 ................................ ............................. 3 7 “三高”全病程共管质量控制和评价 ................................ .................. 10 附录A（规范性） “三高”全病程共管服务分工合作清单 ................................ .. 11 附录B（资料性） 建档表 ................................ .............................. 14 附录C（资料性） 随访表 ................................ .............................. 16 附录D（规范性） 中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病总体发病风险评估 .................... 17 附录E（规范性） “三高”全病程共管年度评价 ................................ .......... 18 参考文献 ................................ ................................ ............. 20 全国团体标准信息平台 T/CAPC 018 —2025 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由中国医药商业协会提出 并归口。 本文件起草单位：中国医药商业协会、中华医学会健康管理学分会、全国防控重大慢病创新融合试 点项目组、 大参林医药集团股份有限公司、 益丰大药房连锁股份有限公司、老百姓大药房连锁股份有限 公司、一心堂药业集团股份有限公司、西安怡康医药连锁有限责任公司、 国药控股（湖北）汉口大药房 有限公司、苏州健生源医药连锁有限公司 。 本文件主要起草人： 石晟怡、王占山、孙宁玲、姬秋和、李裕明、戴如春、王军芬、王东伟、陈静、 沈新明、 蒲丹岚、陈婧、 赵碧君、殷雯洁、 段四堂、刘斌、敖斌、 侯莉虹。 全国团体标准信息平台 T/CAPC 018 —2025 III 引言 高血压、 糖尿病和血脂异常统称为 “三高” ， 根据 《 "三高"共管规范化诊疗中国专家共识 （ 2023版） 》 显示：在我国 18岁及以上成人中患病率分别为 27.9%、12.4％和40.4%， “三高” 共患比例高、 控制率低： 高血压患者有 61.5％的人合并有血脂异常 ，糖尿病患者中有 67.1％的人合并血脂异常 ，同时患有 “三高” 的人群为 8.9%，但“三高”控制率仅有 5.6％。“三高”并存时会产生协同作用，诱发和加速动脉粥样 硬化、靶器官损害等。与 3项危险因素分别单独管理相比，实行“三高”全病程共管可以显著减少重复 管理所需要的人力、物力和财力，产生更好的健康效益和经济效益。 面临我国庞大且持续增长的“三高”患者数量，“三高”全病程共管主要面临医疗资源分配不均、 基层服务能力不足、宣传教育力度欠缺、群众健康意识薄弱以及健康管理未能有效落实等问题，未能获 得满意管理效果。根据《“健康中国 2030”规划纲要》和《健康中国行动（ 2019—2030年）》要求，践 行慢性病综合防控战略，坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的方针，建立医防融合慢性病 管理服务机制， 推进疾病治疗向健康管理转变，在国家卫生健康委 《中国防治慢性病中长期计划 （ 2017- 2025年》 打造的专业公共卫生机构、 二级及以上医院和基层医院 “三位一体” 的慢性病防控机制基础上， 响应《国务院关于促进服务消费高质量发展的意见》强化零售药店健康促进、营养保健等功能，创新引 入和发挥社会药店在“三高”全病程共管中的作用，构建多层次“‘三高’全病程共管”体系对患者进 行筛查、诊断、评估、治疗、随访、康复全病程规范化管理，降低并发症发生率，减轻患者及家庭长期 疾病负担，为合理降低国家医保支出、助力人民健康做出贡献。 本文件为 “等级医院 -基层医院 -药店”多层次 “ ‘三高’ 全病程共管” 模式建设实施提供规范指引。 全国团体标准信息平台 T/CAPC 018 —2025 1 糖尿病、高血压与血脂异常患者全病程共管规范 1 范围 本文件适用于院内外糖尿病、高血压、血脂异常（以下简称“三高”）患者开展全病程共管提供指 导。 本文件的“三高”全病程共管对象为诊断明确的“三高”患者。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T 19634 -2021 体外诊断检验系统 自测用血糖监测系统通用技术条件 T/CAPC 012 —2023 零售药店经营糖尿病、高血压与血脂异常治疗药品药学服务规范 中国血脂管理指南（ 2023年） 国家基层糖尿病防治管理指南（ 2022) 中国血糖监测临床应用指南（ 2021年版） 国家基层高血压防治管理指南（ 2020版） 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 “三高”全病程共管 Integrated Disease Management For The Full Patient Journey of Hypertension, Diabetes, And Dyslipidemia 覆盖“三高”患者筛查、诊断、评估、药物治疗、生活行为干预、健康教育、长期随访管理、复诊、 康复等全病程的健康管理技术、服务和路径的综合解决方案，让疾病获得全面管理、让患者获得更好的 健康结局。 等级医院 Tiered Hospital 三级和二级医院。 基层医院 Primary Hospital 一级医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所、卫生所（室）、医 务室等。 “三高”全病程共管体系建设 Construction of Integrated Disease Management For The Full Patient Journey of Hypertension, Diabetes, and Dyslipidemia 为做好“三高”全病程共管而搭建的组织体系、工作流程和建设标准。 4 总体目标 构建院内外“三高”全病程共管创新模式 构建“‘三高’全病程共管”（即由 1家等级医院联动数个基层医院外加覆盖若干药店），构建院 内外“三高”全病程共管创新模式以规范管理疾病，推动优质医疗卫生服务资源有效下沉，实现个人健 康全病程管理和提升全民健康水平，减少医疗支出。 建立院内外“三高”全病程共管健康管理体系 全国团体标准信息平台