ICS11.020.10 CCSC04 团体标准 T/BRACDCHE016-2025 老年人失能风险评估与防控 服务规范 Servicespecificationfordisabilityriskmanagementforolderadults 2025-10-20发布 2025-10-20实施 北京慢性病防治与健康教育研究会 发布 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE016-2025 I目 次 前言………………………………………………………………………………………………Ⅱ 引言………………………………………………………………………………………………Ⅲ 1范围……………………………………………………………………………………………1 2规范性引用文件………………………………………………………………………………1 3术语和定义……………………………………………………………………………………1 4服务基本条件…………………………………………………………………………………1 5服务内容及流程………………………………………………………………………………2 6服务实施注意事项……………………………………………………………………………6 附录A（资料性）老年人失能评估表…………………………………………………………7 附录B（资料性）老年人失能风险评估量表…………………………………………………8 参考文献…………………………………………………………………………………………17 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE016-2025 II前言 本文件参照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》 的规定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由首都医科大学宣武医院提出。 本文件由北京慢性病防治与健康教育研究会归口。 本文件起草单位：首都医科大学宣武医院、国家神经疾病医学中心、国家老年疾病临床 医学研究中心、国家卫生健康委能力建设和继续教育中心、认知障碍诊疗中心、浙江大学、 北京师范大学、北京脑科学与类脑研究所、首都医科大学附属北京康复医院、浙江大学医学 院附属第一医院、河北医科大学第一医院、深圳市慢性病防治中心、海南医科大学第二附属 医院、海南医科大学、上海市第六人民医院、甘肃省人民医院、南昌大学第一附属医院、青 海省人民医院、昆明市第一人民医院、空军军医大学唐都医院、大连医科大学附属第一医院、 南宁市第一人民医院、广州医科大学附属脑科医院、南京脑科医院、武汉大学人民医院、北 京大学第六医院、四川大学华西医院。 本文件主要起草人：唐毅、楚长彪、王治斌、周泓、柳昀哲、方伯言、彭国平、马立欣、 马丽娜、应仰威、徐健、游咏、丁金东、郭起浩、张雅敏、洪道俊、朱爱琴、杨鹤云、张巍、 董春波、李先锋、宁玉萍、石静萍、张振涛。 本文件其它起草人：郭艳苏、常杰、马燕军、李涛、贾程森。 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE016-2025 III引 言 随着我国人口老龄化进程加快，老年人失能问题已成为影响国家健康老龄化战略实施与 老年人生活质量的重大公共卫生挑战。为积极应对这一挑战，贯彻“预防为先、医养结合” 的核心理念，落实《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》关于构建预防保健、 疾病诊治、长期照护服务体系的部署，迫切需要建立科学、规范的老年人失能风险评估与防 控服务模式。 本文件明确服务提供的基本条件、规范服务流程的核心环节和服务实施的注意事项，力 求提升服务水平，有效支撑失能风险的早期识别与针对性干预，从而延缓失能进程、提升晚 年生命质量。 本文件规定了老年人失能风险评估与防控服务的基本条件、服务内容与流程，以及服务 实施的注意事项。 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE016-2025 1老年人失能风险评估与防控服务规范 1范围 本文件规定了开展老年人失能风险评估与防控服务的机构与人员要求、失能风险评估与 分级、失能防控方案制定与实施、失能风险评估结果解读与随访以及注意事项。 本文件适用于医疗卫生机构、社区及养老照护机构对老年人开展的失能风险筛查、分级 与综合性防控服务活动。 2规范性引用文件 下列文件对本文件的应用是必不可少的。注明日期的引用文件，仅该日期对应版本适用 于本文件。不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS/T802中国健康老年人标准 3术语和定义 WS/T802界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 失能disability 由于年龄、疾病、损伤等原因，导致老年人在运动功能、认知功能、情感、感知觉与吞 咽功能等一个或多个维度上的功能受损，进而影响其进行基本日常生活活动能力。 注：本文件中的“失能”是一个涵盖从风险初现到功能显著下降的连续过程的概念。 3.2 失能风险等级disabilityrisklevel 依据标准化评估工具和规则，对老年人个体失能风险高低程度进行的层级划分，通常包 括低风险、中风险和高风险。 3.3 风险防控方案riskpreventionplan 基于失能风险评估结果，为服务对象制定的涵盖运动功能、认知功能、情感、感知觉与 吞咽功能等多维度的综合性、个体化干预措施集合。 4服务基本条件 4.1服务机构 开展老年人失能风险评估与防控服务的机构宜满足以下条件： a)依法登记注册的医疗卫生机构、社区及养老照护机构等，业务范围宜包含相关服务 内容。 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE016-2025 2b)具备开展服务所需的固定场所、基本设施与适宜环境。 c)建立服务质量管理机制，对服务流程、记录存档、人员职责等进行规范。 d)定期进行内部质量检查，并致力于服务流程的持续改进。 4.2服务人员 提供服务的人员宜满足以下条件： a)应在医疗卫生、养老、照护或社区服务等相关机构内任职。 b)应具备医学、护理学、康复学、心理学、老年学等相关专业的教育、培训或工作背 景。 c)宜接受过老年人失能风险评估与防控的专业培训，熟悉本文件推荐的评估工具、风 险分级方法与防控原则。 d)具备良好的沟通能力和同理心，能够尊重服务对象并有效沟通。 4.3伦理与隐私 服务全过程宜遵循以下伦理与隐私保护原则： a)自愿与知情同意：服务开始前，宜向服务对象或其代理人充分介绍服务内容、目 的及潜在益处，在征得其同意后开展。 b)隐私保护：在服务过程中获取的个人信息、健康数据和评估结果应严格保密，未 经授权不得向第三方披露。 c)尊重原则：尊重服务对象的生活习惯与个人决策。 5服务内容及流程 5.1风险评估与分级 5.1.1评估内容与工具 评估内容应全面涵盖与老年人失能风险相关的多个核心功能维度。推荐使用经过信效度 验证的标准化评估工具，具体评估维度、项目及推荐评估量表见表1，老年人失能风险评估 表参考附录A表A.1。各推荐评估量表的详细实施方法、评分标准与结果判读参考附录B。 表1老年人失能风险评估维度与推荐工具 评估维度 评估项目 评估量表 运动功能基本日常生活能力 日常生活能力量表 基本运动能力 计时起立步行测试 跌倒风险 活动平衡信心量表 认知功能整体认知功能 简易智力状态检查 记忆力 听觉词语学习测验 视空间 画钟测验 注意与执行 数字广度测验 情感状态 抑郁状态 简版老年抑郁量表 感知觉 视力及听力 结构化视力与听力访谈 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE016-2025 3表1老年人失能风险评估维度与推荐工具（续） 评估维度 评估项目 评估量表 吞咽功能 吞咽功能 洼田饮水实验 5.1.2风险综合评估与分级 失能风险等级的判定应遵循综合评估原则，以日常生活活动能力作为风险基线，并依据 运动、认知、情感、感知觉等维度的评估情况进行等级调整。具体规则如下： a)风险基线等级评估 应首先依据附录A.1中日常生活能力量表的评分，确定风险基线等级： 1.低风险：评分范围为65分至95分。 2.中风险：评分范围为45分至60分。 3.高风险：评分范围为40分及以下。 b)风险等级调整 在a)确定的基线等级基础上，应结合运动、认知、情感、感知觉、吞咽功能等维度 的评估结果进行修正。若任一维度评估结果提示存在明确损害，则风险等级应在基线等 级上调升一级。调整规则如下： 1.基线等级为低风险，可调整至中风险。 2.基线等级为中风险，可调整至高风险。 3.基线等级为高风险，则维持高风险。 注：风险等级的最终判定，应由评估人员基于上述规则并结合专业判断进行确认。 5.2风险防控方案制定与实施 5.2.1方案制定原则 风险防控方案的制定应遵循以下原则： a)个体化：方案宜基于服务对象的失能风险等级、具体风险因素、个人健康状况、生 活习惯及照护资源进行定制。 b)综合性：方案内容宜涵盖运动、认知、情感、感知觉等多维度，并整合医疗、康复、 护理、心理及社会支持等多方面措施。 c)可行性：方案目标宜明确、措施应具体，并考虑服务对象及其照护者的接受度与执 行能力。 d)动态性：方案宜根据服务对象的健康状况、风险因素变化及干预效果进行定期评估 与调整。 5.2.2防控方案内容 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE016-2025 45.2.2.1运动干预 运动干预方案的制定与实施应基于5.1确定的失能风险等级，结合服务对象的身体状况、 运动能力及个人偏好，选择适宜的运动类型与强度，确保安全。 a)有氧训练：推荐每周进行150分钟至300分钟的中等强度运动，或75分钟至150分钟 的高强度运动，或等效的两种强度组合。具体