ICS11.020.10 CCSC04 团体标准 T/BRACDCHE015-2025 老年人失能风险防控模式与配套服 务规范 Specificationfordisabilityriskmanagementservicemodelforolder adults 2025-10-20发布 2025-10-20实施 北京慢性病防治与健康教育研究会 发布 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE015-2025 目 次 前言………………………………………………………………………………………………Ⅱ 引言………………………………………………………………………………………………Ⅲ 1范围……………………………………………………………………………………………1 2规范性引用文件………………………………………………………………………………1 3术语和定义……………………………………………………………………………………1 4服务总则………………………………………………………………………………………2 5模式内容与配套要求…………………………………………………………………………2 6协同运行机制…………………………………………………………………………………4 7信息化支撑机制………………………………………………………………………………5 8服务质量管理…………………………………………………………………………………5 9伦理与执业……………………………………………………………………………………6 参考文献…………………………………………………………………………………………7 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE015-2025 II前言 本文件参照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》 的规定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由首都医科大学宣武医院提出。 本文件由北京慢性病防治与健康教育研究会归口。 本文件起草单位：首都医科大学宣武医院、国家神经疾病医学中心、国家老年疾病临床 医学研究中心、国家卫生健康委能力建设和继续教育中心、认知障碍诊疗中心、浙江大学、 北京师范大学、北京脑科学与类脑研究所、首都医科大学附属北京康复医院、浙江大学医学 院附属第一医院、河北医科大学第一医院、深圳市慢性病防治中心、海南医科大学第二附属 医院、海南医科大学、上海市第六人民医院、甘肃省人民医院、南昌大学第一附属医院、青 海省人民医院、昆明市第一人民医院、空军军医大学唐都医院、大连医科大学附属第一医院、 南宁市第一人民医院、广州医科大学附属脑科医院、南京脑科医院、武汉大学人民医院、北 京大学第六医院、四川大学华西医院。 本文件主要起草人：唐毅、楚长彪、王治斌、周泓、柳昀哲、方伯言、彭国平、马立欣、 应仰威、徐健、游咏、丁金东、郭起浩、张雅敏、洪道俊、朱爱琴、杨鹤云、张巍、董春波、 李先锋、宁玉萍、石静萍、张振涛。 本文件其它起草人：郭艳苏、马丽娜、常杰、马燕军、李涛、贾程森。 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE015-2025 III引言 随着我国人口老龄化进程加速，老年人群失能风险防控已成为应对人口老龄化国家战略 的重要组成部分。失能不仅严重影响老年人生活质量，也给家庭和社会带来沉重照护负担。 根据《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》要求，完善老年人健康支撑体系、 构建失能风险防控模式具有重要意义。 当前我国老年人失能防控工作仍面临服务体系不健全、资源配置不均衡、服务连续性不 足等挑战。为规范老年人失能风险防控服务，推动建立有效的三级联动机制，特制定本文件。 本文件基于我国老年人失能防控实践需求，提出以基层医疗卫生服务机构为主体、依托 信息化技术构建的医院-社区-家庭三级联动服务模式，明确各方职责分工与服务要求，为失 能风险防控服务机构开展老年人失能风险防控工作提供实施规范。 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE015-2025 1老年人失能风险防控模式与配套服务规范 1范围 本文件规定了老年人失能风险防控的“医院-社区-家庭”三级联动服务模式，包括总体原 则、专业技术服务、社区协同服务、家庭照护服务、协同运行机制、信息化支撑、质量监督 与伦理责任等方面的要求。 本文件适用于各级医疗卫生机构、养老照护机构、社区服务组织及相关从业人员开展老 年人失能风险的筛查、评估、干预与管理等活动。 2规范性引用文件 下列文件对本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用 于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS/T802中国健康老年人标准 GB/T35273信息安全技术个人信息安全规范 3术语和定义 WS/T802界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 失能disability 由于年龄、疾病、损伤等原因，导致老年人在运动功能、认知功能、情感、感知觉与吞 咽功能等一个或多个维度上的功能受损，进而影响其进行基本日常生活活动能力。 注：本文件中的“失能”是一个涵盖从风险初现到功能显著下降的连续过程的概念。 3.2 医院-社区-家庭三级联动服务模式hospital-community-familycollaborative servicemodel 依托信息化技术，以基层医疗卫生服务机构为主体，整合各级医院、社区与家庭的服务 资源，形成老年人失能风险防控分级合作、连续照护的模式。 3.3 失能从业人员disabilityriskpractitioner 指通过标准化工具与流程，对老年人功能状态进行系统性评估、风险定级与防控的专业 人员，主要来自医疗卫生、社区及养老照护等相关机构。 3.4 基层医疗卫生服务机构primaryhealthcareserviceinstitution 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE015-2025 2指直接面向社区居民和家庭，提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务的机构，主要包 括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室等。 4服务总则 应构建并完善老年人失能风险防控中“医院-社区-家庭”三级联动服务模式，明确各方 职责，优化资源配置，强化信息共享，实现风险早期识别、分级干预与全程管理。服务提供 应遵循以下原则： a)预防为主：注重失能风险的早期识别与主动干预； b)分级服务：建立分工明确、转介顺畅、服务衔接的防控机制； c)协同联动：推动医疗、康复、照护与社区服务资源有效整合； d)尊重意愿：维护老年人在接受服务过程中的自主权与隐私权。 5模式内容与配套要求 5.1专业技术服务 5.1.1技术引领机构 承担老年人失能防控技术引领工作的各级医院的专家团队，应履行以下核心职责： a)制定本区域失能风险评估方案、失能从业人员评价机制及流程质控方案。 b)为疑难、重症失能或高风险老年人提供专业诊断、治疗和综合性干预。 c)对失能从业人员进行技术指导、能力培训和考核，每年不少于1次。 d)负责对区域内失能防控工作的整体质量、数据准确性和干预效果进行监督、评价 与反馈，推动服务体系的持续改进。 5.1.2服务执行机构 承担老年人失能风险防控工作的基层医疗卫生服务机构和各级上级医院，其主要工作内 容包括： a)应对纳入失能防控服务老年人建立档案，采集姓名、性别、年龄、文化程度、居 住状况等基本信息，并在电子化信息系统中建立及动态更新个人健康档案。 b)采用表1中失能评估推荐工具，对老年人的运动功能、认知功能、情感状态、感知 觉及吞咽功能方面开展常规性失能风险筛查与初评，并依据评估结果判定其风险 等级。 c)风险分级与监测管理： 1.失能低风险老年人常规监测，3年进行一次评估。 2.失能中风险老年人一般监测，2年进行一次评估。 3.失能高风险老年人重点监测，1年进行一次评估。 d)提供慢性病的诊断和治疗，提供基础护理、营养指导、失能康复等服务。 e)识别超出自身服务能力的病例，规范转诊至上级医院。 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE015-2025 3表1老年人失能风险评估维度与推荐工具 评估维度 评估项目 评估量表 运动功能基本日常生活能力 日常生活能力量表 基本运动能力 计时起立步行测试 跌倒风险 活动平衡信心量表 认知功能整体认知功能 简易智力状态检查 记忆力 听觉词语学习测验 视空间 画钟测验 注意与执行 数字广度测验 情感状态 抑郁状态 简版老年抑郁量表 感知觉 视力及听力 结构化视力与听力访谈 吞咽功能 吞咽功能 洼田饮水实验 5.2社区协同服务 5.2.1社区服务中心 作为连接专业服务与家庭照护的社区平台，社区服务中心等组织应负责以下工作： a)开展健康科普，定期组织防跌倒训练、认知康复活动与健康知识讲座，普及失能 预防及自我保健知识，提升老年人健康素养。 b)配合医疗机构实施失能风险评估，动态监测老年人身心状态变化，对发现的异常 情况及时向专业机构反馈并协助处理。 c)关注老年人及家庭照护者情绪与社交状况，组织团体活动并提供基础心理疏导与 支持，对需专业干预者协助转诊专业医疗机构。 5.2.2机构照护单位 作为失能老年人照护服务的直接提供方，养老机构、照护机构主要承担以下职责： a)提供日常照护与安全保障，并在专业人员指导下，协助完成或提供老年人的日常 功能状态信息，用于失能评估。 b)严格执行由医疗机构制定的个性化康复训练、用药管理等干预方案。 c)向医疗机构或社区医生反馈老年人的功能状态和照护情况，必要时协助转诊专业 医疗机构。 5.3家庭照