ICS 11.020 CCS C 50 团体 标准 T/JPMA 029—2025 社区心血管病高危人群随访管理规范 Specification of follow -up for cardiovascular disease high -risk groups in community 2025 - 02 - 20发布 2025 - 02 - 27实施 江苏省预防医学会 发布 全国团体标准信息平台 T/JPMA 029 —2025 I 目次 前言 ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ...... II 1 范围 ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ................................ ................................ ............ 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ................................ ................................ .................... 1 4 基本要求 ................................ ................................ ................................ ................................ ........................ 1 5 随访管理流程图 ................................ ................................ ................................ ................................ ............ 2 6 高危对象调查 ................................ ................................ ................................ ................................ ................ 3 7 短期随访管理 ................................ ................................ ................................ ................................ ................ 4 8 长期随访管理 ................................ ................................ ................................ ................................ ................ 4 9 质量控制 ................................ ................................ ................................ ................................ ........................ 5 10 效果评估 ................................ ................................ ................................ ................................ ...................... 6 附录 A（资料性） 社区心血管病高危对象调查表 ................................ ................................ .......................... 7 附录 B（资料性） 社区心血管病高危人群现场干预表 ................................ ................................ ................. 11 附录 C（资料性） 社区心血管病高危人群短期 随访管理调查表 ................................ ................................ . 12 附录 D（资料性） 社区心血管病高危对象长期 随访管理调查表 ................................ ................................ 14 参考文献 ................................ ................................ ................................ ................................ ............................ 20 全国团体标准信息平台 T/JPMA 029 —2025 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由 南京市疾病预防控制中心 提出。 本文件由江苏省 预防医学会 归口。 本文件起草单位： 南京市疾病预防控制中心、江苏省疾病预防控制中心、南京医科大学、南京市浦 口区疾病预防控制中心、南京市高淳区疾病预防控制中心、南京市溧水区永阳街道社区卫生服务中心 。 本文件主要起草人： 洪忻、周金意、沈冲、王巍巍、苏健、覃玉、戚圣香 、张小燕、吕惠青、杨春 。 全国团体标准信息平台 T/JPMA 029 —2025 1 社区心血管病 高危人群 随访管理规范 1 范围 本文件规定了社区 心血管病 （主要包括缺血性心脏病、缺血性脑卒中、出血性脑卒中） 高危人群随 访管理的术语和定义、 基本要求、 随访管理流程图、 高危对象调查、短期随访管理、长期随访管理、 质 量控制和 效果评估 等内容。 本文件适用于各级疾病预防控制中心 、二级及以上医疗机构和 基层医疗卫生机构 开展社区心血管 病高危人群随访管理 。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T 3857 6-2020 人类血液样本采集与处理 WS/T 424-2013 人群健康监测人体测量方法 T/JPMA 024 -2024 社区人群心血管病风险筛查技术规范 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 心血管病 cardiovascular diseases 心脏血管和脑血管疾病统称， 由于心脏和大脑动脉血管发生动脉硬化造成供血不足或血管破裂而 导致的疾病。 主要包括缺血性心脏病、缺血性脑卒中、出血性脑卒中。 心血管病 高危人群 high-risk groups of cardiovascular diseases 按照 T/JPMA 024 -2024要求，判定心血管病高危人群。 随访管理 follow up management 对心血管病高危对象进行长期、连续、动态地追踪随访 和现场干预 ，全面收集心血管病危险因素控 制情况、心血管病发病、死亡以及迁移和失访等 资料。 4 基本要求 4.1人员要求 各级参与机构的所有工作人员 应持有相关专业技术资格证 ，应经过培训且培训合格方可上岗。 4.2场所要求 应设置相应功能 区域（如问卷调查区、身体测量区、实验室 检测区和现场干预区） ，以避免不同 随 访内容间相互干扰。 区域内设施（如电源、桌椅、网络等）应满足随访管理需要，并根据 随访管理流程 合理安排 。 4.