ICS 11.020 C 05 DB22 吉 林 省 地 方 标 准 DB 22/T 2745—2017 朝医病历书写基本规范 The basic specification of traditional korean medicine medical records 2017 - 12 - 04 发布 吉林省质量技术监督局 2018 - 01 - 30 实施 发 布 DB22/T 2745—2017 前 言 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由吉林省中医药管理局提出并归口。 本标准起草单位：延边中医医院延吉市中医医院、延边朝医医院、延边大学附属医院。 本标准主要起草人：徐玉刚、王晓欧、韩国栋、崔美玉、金贤国、崔雪玉、朱哲、金丹、李向、崔 东麟、金香淑。 I DB22/T 2745—2017 朝医病历书写基本规范 1 范围 本标准规定了朝医病历书写的基本要求、门（急）诊病历、住院病历、病历打印和其他要求。 本标准适用于朝医医师在临床诊疗时，按照规定的格式和书写要求记录患者的病情。 2 术语与定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 病历 medical records 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊 病历和住院病历。 2.2 朝医病历 traditional korean medicine of medical records 朝医人员在医疗活动过程中，在朝医辨象病证理论的指导下，形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和。 2.3 四象人 four xiang person 根据人体阴阳的多少，将人分为四种类型，太阳人、少阳人、太阴人、少阴人。见附录A。 3 基本要求 3.1 内容 应客观、真实、准确、及时、完整、规范、突出朝医理论。 3.2 笔墨 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.3 应使用蓝黑墨水、碳素墨水。 需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的中性笔。 计算机打印的病历应符合病历保存的要求。 语种 病历书写应使用中文，朝文和其他相关文字。 3.4 3.4.1 3.4.2 用语 病历书写应规范使用医学术语及朝医术语。 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 1 DB22/T 2745—2017 3.5 修改 3.5.1 病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3.5.2 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 3.6 签名 3.6.1 病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 3.6.2 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。 3.6.3 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 3.7 日期和时间 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 3.8 诊断 3.8.1 3.8.2 3.8.3 3.9 病历书写中涉及的诊断，包括朝医诊断和西医诊断。 朝医诊断包括疾病诊断、辨象诊断和证候诊断。 朝医治疗应遵循辨象辨证论治的原则。 同意书 需要取得患者书面同意，方可进行的医疗活动，除以下情况外应由患者本人签署知情同意书： a) 患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字。 b) 患者因病无法签字时，应由其授权的人员签字。 c) 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的 负责人签字。 d) 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的 法定代理人或关系人签署同意书。 4 门（急）诊病历 4.1 内容 包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料等。 4.2 首页 4.2.1 门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作 单位、住址、联系方式、药物过敏史等项目。 4.2.2 门诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等 项目。 4.3 2 病历记录 DB22/T 2745—2017 分为初诊病历记录和复诊病历记录。门诊病历格式参见附录 B。 4.3.1 初诊病历记录 应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，家族史和易感证，朝医四诊及辨象，阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。朝医辨象要点参见附录 A。 4.3.2 复诊病历记录 应当包括就诊时间、科别、朝医四诊及辨象，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意 见和医师签名等。 4.3.3 急诊病历就诊时间 应具体到分钟。 4.4 记录时间 应由接诊医师在患者就诊时及时完成。 4.5 急诊留观记录 4.5.1 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 4.5.2 实施朝医治疗的，应记录朝医四诊及辨象要点、辨象辨证施治情况。 4.5.3 抢救危重患者时，应书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记 录书写内容及要求执行。 5 住院病历 5.1 内容 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情 同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学 影像检查资料、病理资料等。 5.2 入院记录 患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳 分析书写而成的记录。入院记录格式参见附录 C。 5.2.1 分类及完成时限 5.2.1.1 分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。 5.2.1.2 入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后 24 小时内完成；24 小时内入出院记录应于 患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应于患者死亡后 24 小时内完成。 5.2.2 5.2.2.1 入院记录 患者一般情况 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史 陈述者。 3 DB22/T 2745—2017 5.2.2.2 主诉 促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 5.2.2.3 现病史 5.2.2.3.1 发病情况 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 5.2.2.3.2 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展 情况。 5.2.2.3.3 伴随症状 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 5.2.2.3.4 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊 断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.2.2.3.5 一般情况 结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 5.2.2.3.6 其他疾病 可在现病史后另起一段予以记录。 5.2.2.4 既往史 患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 5.2.2.5 个人史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、 粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 5.2.2.6 婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期 天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 5.2.2.7 家族史 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 5.2.2.8 5.2.2.8.1 5.2.2.8.2 4 辨象辨病辨证分析 根据主诉、病史及辨象要点，进行综合分析，确定患者的象属。 望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等，以确定证候。 DB22/T 2745—2017 5.2.2.9 体格检查 应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋 巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生 殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 5.2.2.10 专科情况 应根据专科需要记录专科特殊情况。 5.2.2.11 辅助检查 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在 其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称及检查号。 5.2.2.12 初步诊断 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对 待查病例应列出可能性较大的诊断。 5.2.2.13 书写入院记录签名 由书写入院记录的医师签名。 5.2.3 再次或多次入院记录 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉 是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院 诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 5.2.4 患者 24 小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职 业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱， 医师签名等。 5.2.5 患者入院 24 小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、 职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊 断，医师签名等。 5.3 5.3.1 病程记录 首次病程记录 患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病 程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 5.3.1.1 病例特点 突出朝医辨象要点，应在对病史、四诊情况、辨象要点、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳 和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征