ICS 11.020 CCS C 05 DB22 吉 林 省 地 方 标 准 DB 22/T 3253—2021 成人肠造口护理操作规范 Standard for Nursing carefor adult stoma patients 2021 - 06 - 01 发布 吉林省市场监督管理厅 2021 - 06 - 15 实施 发 布 DB22/T 3253—2021 前 言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》给出的规 定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由吉林省卫生健康委员会提出并归口。 本文件起草单位：吉林省人民医院。 本文件主要起草人：王迪、刘立华、饶艳伟、隋双梅、田路、刘美艳、刘丹、赫威、赵瑞、齐艳芳、 陈蕾。 I DB22/T 3253—2021 成人肠造口护理操作规范 1 范围 本文件规定了成人肠造口护理操作前准备、操作步骤、操作后宣教、造口评估和注意事项。 本文件适用于医疗机构成人肠造口护理操作。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 肠造口 enterostomy 出于治疗目的将一段肠管拉出腹壁外所做的人工回/结肠开口，粪便由此排出体外。 4 4.1 操作前准备 评估 4.1.1 评估患者病情、意识、自理能力、合作程度、心理状态、家庭支持情况，造口类型及对造口知 识了解程度。 4.1.2 检查造口功能状况、粘膜血液循环及周围皮肤情况、造口袋内排泄物情况，有无造口并发症。 4.2 环境 关闭门窗，光线充足，室内温度22 ℃～24 ℃，注意遮挡患者，保护隐私。 4.3 护士 着装规范，洗手，戴口罩。 4.4 患者 向患者解释造口护理的目的、方法、注意事项和配合要点。护士指导采取舒适卧位，暴露造口部位， 使用成人尿垫铺于患者造口侧。 4.5 用物 4.5.1 治疗车上层 1 DB22/T 3253—2021 生理盐水棉球换药碗1 个、镊子2 把、弯剪子1 把、检查手套1 盒、肠造口测量尺、棉签、造口底 盘、造口袋、造口护肤粉、皮肤保护膜、防漏膏/贴环、黏胶祛除剂、治疗巾、卫生纸、婴儿用湿巾、 免洗洗手液。 4.5.2 治疗车下层 医用垃圾桶、生活垃圾桶。 5 操作步骤 5.1 携用物到患者床旁，核对患者身份信息，洗手，带手套。 5.2 将治疗巾置于患者造口旁，一手固定上侧皮肤，一手由上而下轻柔揭除底盘和造口袋，扔至医疗 垃圾桶。如摘除困难，可用粘胶去除剂。 5.3 用盐水棉球由外而内消毒清洁造口周围皮肤，使用后棉球扔至医疗垃圾桶，肠造口测量尺测量造 口直径，选择合适的底盘。脱手套，洗手，戴手套。 5.4 造口周围喷洒造口粉，棉签涂抹均匀后去除多余造口粉。随后使用液体皮肤保护膜，喷在造口周 围皮肤，直径大于 15 cm，待干。 5.5 使用防漏膏/贴环围住造口周围，使防漏膏与皮肤充分贴合。 5.6 用弯剪子按照测量尺寸剪好底盘，以大于测量值 1 mm～2 mm 为宜，揭去底盘衬纸，粘贴底盘，将 造口底盘由下而上紧密贴上，轻压造口底盘 30 s，由内向外侧轻轻加压，使底盘与皮肤完全贴合，扣 紧造口袋。 5.7 将造口袋尾端开口处夹闭。造口袋尾端摆向应根据患者病情而定，平卧位选择横向、半坐卧位选 择斜向，自由活动选择垂直摆向。脱去手套，洗手。 5.8 协助患者取舒适卧位，整理床单位，整理用物。做好保暖，垃圾归类，开窗通风。记录造口类型、 位置、大小、黏膜情况及周围皮肤状况。 6 宣教 6.1 操作过程中向患者或照护者介绍护理要点。 6.2 告知患者及照护者，每日观察排泄物的颜色、量、性状及气味。避免增加腹压的运动，以免形成 造口旁疝。 6.3 观察造口粘膜血运情况及周围皮肤有无浸渍、湿疹、皮炎、破溃等并发症。 6.4 讲解预防并发症的方法。 6.5 操作过程中使用清水或生理盐水清洁皮肤，避免使用含有酒精的用品。 6.6 进食易消化、产气少的食物，少食韭菜、大蒜等辛辣、气味重的食物，少量多餐，养成规律饮食 及排便习惯。 7 造口评估 7.1 位置 右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、上腹部、切口正中和脐部。 7.2 2 类型 DB22/T 3253—2021 按时间可分为永久造口和临时造口，按切口方式分为单腔造口、双腔造口和袢式造口。 7.3 颜色 正常造口为鲜红色，有光泽且湿润。颜色苍白提示贫血，暗红色或淡紫色提示缺血，黑褐色或黑色 提示坏死。 7.4 高度 造口理想高度为1 cm～2 cm。若造口高度过于平坦或回缩，易引起潮湿相关性皮肤损伤；若突出或 脱垂，会造成佩戴困难或造口粘膜出血等并发症。 7.5 形状 可为圆形、椭圆形或不规则形。 7.6 大小 可用量尺测量造口基底部的宽度。若造口为圆形应测量直径，椭圆形应测量最宽处和最窄处，不规 则的可用图形来表示。 7.7 黏膜皮肤缝合处 评估有无缝线松脱、分离、出血、增生等异常情况。 7.8 造口周围皮肤 正常造口周围皮肤是颜色正常、完整的。若出现皮肤红、肿、破溃、水疱、皮疹等情况，应判断并 发症的类型。 7.9 袢式造口支撑棒 评估支撑棒有无松脱、移位、压迫黏膜和皮肤。 7.10 排泄物 一般术后48 h～72 h开始排泄，回肠造口最初为粘稠、黄绿色的黏液或水样便，量约1500 ml左右， 逐渐过渡到褐色、糊样便、颜色、性状和气味等；结肠造口排泄物为褐色、糊状或软便。若排泄物含有 血性液体或术后5 d仍无排气、排便等均为异常。 8 操作注意事项 8.1 造口换药过程中，动作轻柔，清洁皮肤的范围直径大于 15 cm。 8.2 清洁造口周围皮肤要彻底，正确评估皮肤情况，是否有破溃、红肿、黏膜分离等并发症。 8.3 造口底盘剪裁后，应抚平内缘，避免刺激损伤造口。 8.4 皮肤保护膜不含酒精成分。保证底盘黏贴前的皮肤干净和干爽，常规使用附件产品，及时排出造 口袋内的积气、积液和粪便，预防渗漏等造成的皮肤问题。 _________________________________ 3