11.020 CCS C 00 ICS DB52 贵 州 省 地 方 标 准 DB52/T 1623—2021 老年综合评估规范 Specification for comprehensive geriatric assessment 2021 - 08 - 18 发布 贵州省市场监督管理局 2021 - 12 - 01 实施 发 布 DB52/T 1623—2021 目 前 次 言 ............................................................................ II  1 范围 .............................................................................. 1  2 规范性引用文件 .................................................................... 1  3 术语和定义 ........................................................................ 1  4 4 5 评估流程 .......................................................................... 2  6 评估指标 .......................................................................... 3  7 评估结果 .......................................................................... 4  评估 ........................................................................... 2  附录 A （资料性） 贵州省老年综合评估基本信息表 ...................................... 5  附录 B （资料性） 评估确认书 ........................................................ 6  附录 C （资料性） 贵州省老年综合评估初筛表 .......................................... 7  附录 D （资料性） 贵州省老年综合评估专业评估量表 ................................... 10  附录 E （资料性） 老年人综合评估报告 ............................................... 33  I DB52/T 1623—2021 前 言 本文件按照GB/T 1.1-2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》给出的规 则起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。 本文件由贵州省贵州医科大学附属医院提出。 本文件由贵州省卫生健康委员会归口。 本文件起草单位：贵州医科大学附属医院、贵州医科大学。 本文件主要起草人：向凝、蔡鹏、马文、李娟、杨春琼、白长会、魏来、杨卉、刘树馨、邓德春、 张艳、罗萍艳、宋珏、余焕春、李佳婧、许逢燕、陈雯雯、谢家芬、吴海慧子、敖诗艳、范亚红、贺瑜、 王银花、陈琳、吴霞、邓秀梅、曾娇、杨涓、罗兴梅、武琪、王妍、蒋明链、朱伟、王兰、陈颖霞。 II DB52/T 1623—2021 老年综合评估规范 1 范围 本文件规定了对老年人进行老年综合评估的原则、评估资质、评估方法、评估流程、评估指标、评 估结果。 本文件适用于贵州省经上级主管部门认证的各级医疗机构及养老机构对老年人进行老年综合评估。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 老年综合评估 comprehensive geriatric assessment,CGA 采用多学科方法对老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等进行综合评估，为以 后制定个体化诊治及照护方案提供依据。 3.2 定期评估 periodic evaluation 老年人入住各级医疗机构及养老机构，应接受定期评估。主要是评估老年人入住时、治疗后、出院 前等不同时期的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状态等，通过个案追踪，及时调整治疗和护 理方案，改善服务质量，最大限度地提高老年人的生活质量。 3.3 日常生活活动 activity of daily living 个体为独立生活而每天应反复进行的、最基本的、具有共同性的神态动作群，即为个人进行的衣、 食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。个体为维持生存、适应环境或独立生活而每天应 反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。即完成进食、穿（脱）衣、修饰及洗浴、控制大小便、如 厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动。 [MZ/T 039-2013 定义2.3] 1 DB52/T 1623—2021 3.4 老年综合征 geriatric syndrome 是由多种病理过程或多种诱发因素导致的具有同一临床表现特点的老年病症。常见的老年综合征如 跌倒、营养不良、睡眠障碍、痴呆、谵妄、压疮、衰弱、肌少症、慢性疼痛、抑郁、头晕、二便失禁、 便秘、吞咽困难、多重用药等。 3.5 社会参与 social involvement 个体与所处的周围人群和环境的联系和交流状况。 [MZ/T 039-2013 定义2.6] 4 4 评估 4.1 评估原则 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 果。 4.2 评估资质 4.2.1 4.2.2 4.3 科学、合理、公平、公正的原则。 动态评估原则。对老年人疾病和功能的变化，建立持续与定期评估制度，综合动态评估。 保密原则。评估机构对老年人采集的信息和评估结果作为评估对象个人隐私不向社会公布。 专业化评估原则。评估员通过评估工具、方法采集信息，对老年人进行综合评估，确定评估结 评估机构：经上级主管部门认证的各级医疗机构及养老机构。 评估员：经过老年综合评估培训合格的初筛评估员和专业评估员。 评估对象 评估对象为贵州省内≥60岁的老年人。 4.4 评估形式 初筛评估员根据初筛表进行评估，结合初筛结果，根据需要由专业评估员进行下一步的专业评估， 最后出具评估报告。 5 评估流程 5.1 流程图 见图1。 2 DB52/T 1623—2021   图1 5.2 老年综合评估规范流程图 流程图说明 5.2.1 评估对象确定为贵州省内≥60 岁的老年人。 5.2.2 评估对象或评估对象的委托人填写《贵州省老年综合评估基本信息表》和《评估确认书》，见 附录 A 附录 B。 5.2.3 由初筛评估员使用《贵州省老年综合评估初筛表》对评估对象进行初筛评估，见附录 C。 5.2.4 若初筛评估结果正常，由初筛评估员出具老年综合评估正常报告。 5.2.5 若初筛评估结果异常，由专业评估员根据需要使用《贵州省老年综合评估专业评估量表》对评 估对象进行下一步专业评估，见附录 D。 5.2.6 由专业评估员根据专业评估结果出具《老年综合评估报告》，见附录 E。 6 6.1 评估指标 初筛评估 按照《贵州省老年综合评估初筛表》进行评估。 3 DB52/T 1623—2021 6.2 专业评估 6.2.1 功能评估 日常生活活动能力（改良巴氏量表）、Tinetti平衡和步态分析评估、吞咽障碍评估（洼田饮水试 验）、简易精神状态评价量表（MMSE）、蒙特利尔认知功能评估量表（MoCA)。 6.2.2 心理情绪评估 抑郁筛查量表（GDS-15）、焦虑自评量表（SAS）。 6.2.3 老年综合征 谵妄评定量表（CAM）、尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）、大便失禁评估量表（Florida评分）、便秘 诊断评估（ROMA III）、 疼痛数字评定量表、面部表情评估表、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、 微型营养评估表（MNA-SF）、压疮评分表（Braden）、衰弱评估量表（FRAIL量表）。 6.2.4 社会参与 社会支持评定量表（SSRS）、老年幸福度量表（MUNSH）。 6.2.5 意外风险评估 管道滑脱危险因素评估表、Morse跌倒评估量表、误吸/窒息风险评估表、坠床风险评估表、出走风 险评估表、自杀风险因素评估表。 7 评估结果 根据初筛结果及专业评估结果，出具评估报告。 4 DB52/T 1623—2021 AA 附 录 A （资料性） 贵州省老年综合评估基本信息表 姓名 性别 1 男 2 女 □ 出生日期 □□□□年□□月□□日 民族 1汉族 文化程度 1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大专 6本科及以上 7不详 □ 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明婚姻状况 □ 年龄 岁 2少数民族______ 联系电话 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 身高(cm) 体重(Kg) 是否吸烟 1□否 2□是， 吸烟年限_______ 是否饮酒 1□否 2□是， 饮酒年限_______ 目前是否有残疾症 1□否 2□是，残疾类别:________ 残疾;残疾等级:_____ 级 家庭住址 贵州省 目前居住状况 1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 6与其他亲 市(县) 区 街道（乡镇） 属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 现入住医院名称 医院__________________________ 病案号____________ 现入住养老机构名称 9医院 科室___________ 路／街 号 楼 □ 床号________ 入院日期_____________ 养老机构名称______________________ 入住日期______________ 主要诊断 紧急联系人电话 评估日期 □□□□年□□月□□日 5 DB52/T 1623—2021 BB 附 录 B （资料性） 评估确认书 确认申明 我确认，“老年人综合评估”中所填写的内容，均是评估员根据我提供的关于本人/评估对象的