ICS 11.020 CCS C 50 T/SZSMDA 糖尿病社区分级诊疗制度与技术规范 Community graded diagnosis and treatment system and technical specification of diabetes mellitus 2022 - 09 - 21发布 2022 - 9 - 22实施 深圳市医师协会 发布 深 圳 市 医 师 协 会 团 体 标 准 T/SZSMDA 002—2022 全国团体标准信息平台 T/SZSMDA 002—2022 I 目次 前言 ................................ ................................ ................. II 引言 ................................ ................................ ................ III 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 缩略语 ................................ ................................ ............. 2 5 糖尿病社区分级诊疗制度 ................................ ............................. 2 6 糖尿病社区筛查、诊断与心血管危险评估 ................................ ............... 4 7 社区糖尿病急性并发症的识别、紧急处置和转诊 ................................ ......... 6 8 糖尿病社区分类管理与微血管并发症筛查 ................................ ............... 6 9 社区糖尿病患者教育与行为干预 ................................ ....................... 7 10 T2DM患者社区综合管理与药物治疗 ................................ .................... 8 11 社区糖尿病患者随访与健康建档 ................................ ...................... 9 附录A（资料性） 社区医生与社区健康服务机构糖尿病服务能力分级 ........................ 11 附录B（资料性） 社区糖尿病筛查路径 ................................ .................. 12 附录C（规范性） 中国糖尿 病风险评估工具 ................................ .............. 13 附录D（规范性） OGTT高血糖状态分类诊断 ................................ ............. 14 附录E（规范性） T2DM心血管风险分层简易评估法 ................................ ....... 15 附录F（规范性） 糖尿病并发症筛查路径 ................................ ................ 16 附录G（规范性） 糖尿病周围神经病变筛查 ................................ .............. 17 附录H（规范性） 糖尿病足病筛查 ................................ ...................... 18 附录I（规范性） 足部溃疡 SINBAD分类和评分系统 ................................ ....... 19 附录J（规范性） 糖尿病肾脏病诊断、严重程度分级与转诊 ................................ 20 附录K（规范性） 糖尿病肾脏病变筛查与转诊路径 ................................ ........ 21 附录L（规范性） 糖尿病视网膜病变诊断分级标准 ................................ ........ 22 附录M（规范性） T2DM综合控制目标 ................................ ................... 23 参考文献 ................................ ................................ ............. 24 全国团体标准信息平台 T/SZSMDA 002 —2022 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作 导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利 。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任 。 本文件由深圳市糖尿病防治中心和深圳市医师协会提出并归口。 本文件起草单位：深圳市第二人民医院、中山大学附属第八医院、深圳市第三人民医院、深圳市龙 岗区人民医院、 南方医科大学坪山总医院 、深圳市罗湖区人民医院、中山大学附属第七医院、深圳市宝 安第一医疗集团、深圳市宝安区中心医院、深圳市龙华区中心医院、深圳市人民医院、深圳市糖尿病防 治中心、深圳市医学会糖尿病专业委员会、深圳市医师协会 内分泌与代谢医师分会 。 主要起草人：阎德文、冯琨、刘雪婷。 起草人：陈玉华、戴亚丽、董彦敏、桂书彦、郭铁成、李海燕、梁伟、林夏鸿、刘峰、 吕凌波、 陆 泽元、宁洁、唐平、吴嘉、吴江、吴伟华、吴炎、薛冀苏、赵禹。 全国团体标准信息平台 T/SZSMDA 002 —2022 III 引言 为了进一步落实《“健康中国 2030”规划纲要》、《中共中央 国务院关于支持深圳建设中国特色 社会主义先行示范区的意见》、《国务院关于实施健康中国行动的意见》（国发〔 2019〕13号）、《深 圳市人民政府关于打造健康中国“深圳样板”的实施意见》（深府〔 2020〕25号）和《深圳市卫生健康 委员会关于推进重大疾病防治体系建设指导意见的通知》 的文件精神 ，推动医院与社 区整合协同、促进 医疗与预防融合发展，建立重大疾病糖尿病防治中心， 规划实施医防融合代谢性疾病项目，打通“管” 和“治”通路，构建“预防保健、临床诊疗、健康管理”一体 化糖尿病医防融合模式， 以提高糖尿病及 其并发症医疗服务管理水平，共防共治、早防早治、联防联治， 最终达到 提高糖尿病治疗达标率、延缓 或减少急慢性并发症发生率 的目的，制定“可操作、可评价、可持续改进”的团体标准。 全国团体标准信息平台 T/SZSMDA 002 —2022 1 糖尿病社区分级诊疗制度与技术规范 1 范围 本文件规定了糖尿病社区分级诊疗制度 和技术规范 所涉及的主要方面，包括 糖尿病社区筛查、诊断 与心血管危险评估 ，社区糖尿病急性并发症的识别、紧急处置和转诊， 糖尿病社区分类管理与微血管并 发症筛查 ，社区糖尿病患者教育与行为干预 ，T2DM患者社区综合管理与药物治疗 和社区糖尿病患者随访 与健康建档 等。 本文件适用于城市各级医院、社区健康服务机构、慢性病防治中心等机构开展糖尿病医防融合、分 级诊疗和一体化管理，及其心脑血管并发症 综合防治的医疗健康服务。本文件可推荐供全国县域及以下 基层医疗机构糖尿病分级诊疗和一体化管理参考。 本文件用做“医防融合、分级诊疗、区域同质化”糖尿病管理的技术标准，暂不宜用作考核标准。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 社区医生 Community doctors 包括全科医生、家庭医生、社区执业的专科医生 （包括内分泌专科医生） 。略等同于基层医生。 社区健康服务机构 Community health service clinics 社康中心与社康站、社区医院等。 略等同基层医疗机构。 社区糖尿病分级诊疗 Grade