ICS03.080.30 CCSA16 4401 广东省地方标准DB4401/TXXXX—XXXX 居家老年人整合照护管理规范 Specificationsofintegratedcaremanagementforhome-basedolderpeople （报批稿） （本稿完成日期：2025年12月17日） XXXX-XX-XX发布 XXXX-XX-XX实施 广东省市场监督管理委员会  发布DB4401/TXXXX—XXXX 目录 1前言................................................................................................................................................V 1范围.......................................................................1 2规范性引用文件.............................................................1 3术语和定义.................................................................1 3.1老年人...............................................................1 3.2老年人整合照护.......................................................1 3.3社区卫生服务机构.....................................................1 3.4社会照护服务机构.....................................................1 3.5安宁疗护.............................................................2 4服务对象...................................................................2 5管理原则...................................................................1 6管理流程...................................................................3 6.1服务触及..............................................................3 6.1.1主动识别.......................................................3 6.1.2服务申请.......................................................3 6.2开展评估..............................................................3 6.2.1初筛与准入.....................................................3 6.2.2评估与计划.....................................................4 6.2.3转介与整合.....................................................4 6.3实施整合照护服务.....................................................4 6.4服务总结与提升.......................................................4 7服务内容...................................................................4 7.1健康教育.............................................................4 7.1.1医疗机构.......................................................4DB4401/TXXXX—XXXX 7.1.2社区卫生服务机构...............................................4 7.1.3社会照护机构...................................................5 7.2预防保健.............................................................5 7.2.1医疗机构.......................................................5 7.2.2社区卫生服务机构...............................................5 7.2.3社会照护机构...................................................5 7.3疾病诊治...........................................................6 7.3.1社区卫生服务机构...............................................5 7.3.2其他医疗机构...................................................6 7.3.3社会照护机构...................................................6 7.4康复护理..............................................................6 7.4.1社区卫生服务机构...............................................6 7.4.2其他医疗机构...................................................7 7.4.3社会照护机构...................................................7 7.5长期照护.............................................................7 7.5.1社区卫生服务机构...............................................7 7.5.2其他医疗机构...................................................7 7.5.3社会照护机构...................................................8 7.6安宁疗护.............................................................8 7.6.1社区卫生服务机构...............................................8 7.6.2其他医疗机构...................................................8 7.6.3社会照护机构...................................................8 8质量管理...................................................................9 8.1服务评价与反馈.......................................................9 8.1.1服务评价机制...................................................9 8.1.2服务评价内容...................................................9DB4401/TXXXX—XXXX V8.1.3服务改进.......................................................9 8.2培训发展..............................................................9 8.2.1人员配备.......................................................9 8.2.2能力提升.......................................................9 附录A（资料性）老年患者一般情况及延续服务需求项目表............