ICS 03.060 CCS A 11 41 河南省 地方标准 DB41/T 3025—2025 医疗保障基金风险自评指南 2025 - 10 - 30发布 2026 - 01 - 29实施 河南省市场监督管理局 发布 DB41/T 3025 —2025 I 目次 前言 ................................ ................................ ................. II 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 总体原则 ................................ ................................ ........... 1 5 组织架构 ................................ ................................ ........... 2 6 自评对象及内容 ................................ ................................ ..... 3 7 自评方法 ................................ ................................ ........... 3 8 结果应用 ................................ ................................ ........... 3 附录A（资料性） 基金运行状况指标评分表 ................................ ............... 5 附录B（资料性） 基金管理质量指标评分表 ................................ ............... 8 附录C（资料性） 内部控制情况指标评分表 ................................ ............... 9 附录D（资料性） 基金违法违规情况指标评分表 ................................ .......... 13 附录E（资料性） 医疗保障基金风险评分规则 ................................ ............ 16 参考文献 ................................ ................................ ............. 18 DB41/T 3025 —2025 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起 草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由河南省医疗保障局提出并归口。 本文件起草单位：郑州市医疗保障中心、河南省标准化和质量研究院。 本文件主要起草人：王进兴、张俊海、韩颖、史良、赵荆、李献忠、马燕、辛志文、郭建军、罗建 辉、张伟、史晓韦、周利伟、党春晖、张颖、纪欣欣、廖权虹、梁慧芳、白可、李强。 DB41/T 3025 —2025 1 医疗保障基金风险自评指南 1 范围 本文件提供了医疗保障基金风险自评的总体原则，给出了风险管理组织架构、自评对象及内容、自 评方法、结果应用等内容。 本文件适用于医疗保障经办机构开展 基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障 基金风险评估工作。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括 所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T 23694 —2024 风险管理 术语 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 医疗保障基金 由职工基本医疗保险 （含生育保险） 、城乡居民基本医疗 保险、医疗救助等专项基金 构成的社会保 障基金。 3.2 风险 不确定性对目标的影响。 [来源：GB/T 23694 —2024,3.1.1] 3.3 风险管理 指导和控制组织在风险方面的协调活动。 [来源：GB/T 23694 —2024,3.2.1] 3.4 医疗保障基金 风险自评 医疗保障经办机构针对医疗保障基 金的安全性、可持续性进行的识别、评估、应对和监督的活动。 4 总体原则 4.1 全面性 整体分析医疗保障基金运行过程中的各类风险，合理确定各类风险对基金安全的影响程度，确定基 金风险自评的内容和重点，设置科学的评估指标和方法 。 DB41/T 3025 —2025 2 4.2 科学性 合理分析不同指标性质，科学设置重要指标评估分值，充分体现各项指标在基金运行中的作用 。 4.3 客观性 根据医疗保障制度改革发展总体规划，遵循基金管理运行的规律，做到静态和动态相结合，定量和 定性相结合 。 4.4 实效性 探索以基金风险预防为导向的基金自评模式， 提高针对性和实效性， 在评估基金安全状况的基础上， 注重抓好对基金风险隐患的排查和整改，完善制度机制、强化监管措施，实现化解基金风险、维护基金 安全的根本目的 。 5 组织架构 5.1 医疗保障经办机构宜建立健全基金风险自评组织体系，其中： —— 风险自评领导小组为风险自评决策层； —— 风险自评领导小组办公室为风险自评组织层； —— 业务（经办）部门、内控部门、基金管理（财务）部门为风险自评实施层； —— 各层级间应分工明确，且相互衔接、相互制衡。 5.2 基金风险管理组织架构如图 1所示。 风险自评领导小组 风险自评领导小组 办公室 业务（经办）部门 基金管理 （财务） 部门 决策层 组织层 实施层 内控部门 图1 医疗保障基金风险管理组织架构 5.3 医疗保障基金风险自评决策层： —— 建立和完善基金风险自评管理体系，明确基金风险自评管理职责分工和运行机制； —— 审定基金风险自评管理制度、流程、工作计划； —— 对风险自评管理运行情况进行监督问责。 5.4 医疗保障基金风险自评组织层： —— 制定风险自评管理制度、流程、工作计划； —— 牵头组织开展基金风险自评工作和监督检查； —— 编制基金风险自评报告。 5.5 医疗保障基金风险自评实施层： DB41/T 3025 —2025 3 —— 做好各环节的基金风险识别，基金风险预警指标的建立、维护和日常监控； —— 做好基金风险自评结果应用及整改措施落实工作。 6 自评对象及内容 6.1 医疗保障基金风险自评对象宜包括但不 限于以下部分： —— 职工基本医疗保险（含生育保险）； —— 城乡居民基本医疗保险； —— 医疗救助。 6.2 医疗保障基金风险宜考虑但不限于以下内容： —— 基金运行状况。主要评估筹资缴费、待遇保障、基金效率、基金结余和医疗协同等内容； —— 基金管理质量。主要评估基金资产的安全性、收益性和流动性等内容； —— 经办机构内部控制情况。主要评估医疗保障经办机构组织机构情况、业务运行管理情况、基 金财务管理情况、信息系统管理情况和内部控制管理监督情况等内容； —— 基金违法违规情况。主要评估挤占挪用基金情况、欺诈骗取基金情况、基金损失率、基金举 报投诉办结率等。 7 自评方法 7.1 医疗保障基金风险自评宜定期对统筹地区的基金风险情况采用统计分析法进行自评。其中，基金 运行状况主要参考指标及评分方法可参见附录 A， 基金管理质量主要参考指标及评分方法可参见附录 B, 经办机构内部控制情况及评分方法可参见附录 C，基金违法违规情况及评分表可参见附录 D。 7.2 医疗救助宜根据具体基金考核情况自行设置主要参考指标和评分方法。 7.3 基金风险评估可采取评分制，评分规则可参见附录 E。 7.4 医疗保障基金风险自评结果可分为四个等级： —— 极高风险：风险极大，发生风险事件的可能性极高，影响程度极大； —— 高风险：风险较大，发生风险事件的可能性高，影响程度大； —— 中风险；风险基本可控，发生风险事件的可能性中等，影响程度中等； —— 低风险：风险可控，发生风险事件的可能性低，影响程度小。 7.5 医疗保障基金风险自评后，编写医疗保障基金风险自评报告，风险自评报告宜包括但不限于以下 内容： —— 背景意义