F.1检测机构用表 附表 I-1: 公路水运工程试验检测机构等级评定/换证复核 申请书 申请机构名称： (章） 评定/换证等级： 年 申请日期： 月 日 交通运输部工程质量监督机构制 填表须知 一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容 的真实、可靠性负责。 二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附 页，但须连同正页编第页，共页。 三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机 构。若为独立法人的此项不填。 四、本《申请书》所选“口”内打“”。 五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质 量负责人简历。 六、本《申请书》适用等级评定、换证复核的申请， 一、试验检测机构综合情况 机构名称 机构性质 口机关法人 口事业单位法人 口企业法人 口社团法人 口其他组织 注册地址/ 邮编 检测场所地址 联系电话 传真 E-mail 所属法人 机构名称及 法定代表人 所属法人 口机关法人 口事业单位法人 口企业法人 口社团法人 口其他组织 机构性质 联系地址 邮编 联系电话 传真 E-mail 法定代表人 电话 手机 营业执照 开户银行及帐号 持试验检测人员 持试验检测师 证书总人数 证书人数 相关专业 试验检测用房 高级职称人数 总面积（m） 行政、技术和质量负责人 人员 从事试验 检测人员 姓名 性别 出生日期 职务 职称 专业 情况 检测年限 证书编号 申请类型 口等级评定 口换证复核 已有等级类型 申请评定/换证的等级 资质认定/认可情况 （资质认定/认可部门/ 时间/证号） 注：注册地址与检测场所地址不一致时，应分别填写注册地址与检测场所地址。 二、申请试验检测业务范围表 第页共页 试验检测项目 采用的试验检测方法和标准 序号 试验检测参数名称 所用主要仪器设备名称及编号 备注 序号及名称 （名称/编号） 1. 1 1. 2 ... 1. X *+ 未申请的可选参数 2.1 2.2 .. 2. X 未申请的可选参数 注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序填写 2.必选试验检测参数名称用加粗黑体字，可选试验检测参数名称用仿宋体字 3.未申请的可选参数之间用逗号分隔。 三、组织机构框图 注：1．独立法人的机构需画出本试验检测机构内、外部（行政或业务指导）关系； 2．非独立法人的机构需画出本试验检测机构在母体法人中所处位置、所有（人事、财务、后勤 保障）二级机构及内、外部关系； 3.直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接 四、试验检测机构主要负责人简历 第页共 姓名 性别 出生日期 从事试验检 学历 职称 测工作年限 照片 毕业院校、专业、时间 检测人员 职务 证书编号 业 务 专 长 本 人 主 要 工 作 经 历 和 试 验 检 测 业 绩 本人签名： 注：主要负责人指机构行政负责人、技术负责人、质量负责人。 五、在岗人员一览表 第二页共页 岗位职务/ 检测人员 从事试验 劳动合同 序 社会保险 本单位工作年限 姓名 出生年月 学历和专业 职称 性别 号 任职部门 证书编号 检测年限 （年限） （保险种类） /是否新增人员 注：甲请等级评定时，本表最后一列填写检测人员在本单位的工作年限；甲请换证复核时，本表最后一列填写是否为等级证书有效期内新增的检测人员