中国银行保险监督管理委员会发布2022-11-24实施 2022-11-24发布商业健康保险手术代码 OperationcodesforcommercialhealthinsuranceJR/T0241—2022中华人民共和国金融行业标准JRICS03.060 CCSA11JR/T0241—2022 I目次 前言..................................................................................Ⅱ 引言..................................................................................Ⅲ 1范围................................................................................1 2规范性引用文件......................................................................1 3术语和定义..........................................................................1 4商业健康保险手术责任分类编码原则....................................................2 5商业健康保险手术代码结构............................................................2 6商业健康保险手术代码表示例..........................................................2 7商业健康保险手术代码维护机制........................................................2 附录A（资料性）商业健康保险手术代码表示例............................................4 参考文献...............................................................................6JR/T0241—2022 II前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会（SAC/TC180/SC1）提出并归口。 本文件起草单位：中国平安保险(集团)股份有限公司、平安健康保险股份有限公司、泰康保险集团 股份有限公司、中国人寿再保险股份有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司、中国人民保险集团 股份有限公司、阳光保险集团股份有限公司、中国标准化研究院。 本文件主要起草人：黄飞生、苏威硕、杨美玲、刘锴、张林、孔进、周聪、黄荫善、严琪、任冠华、 胡贤、孟海东、宋辛祈、李峥、唐池花、李柚、傅玮。JR/T0241—2022 III引言 为了加强商业健康保险公司的经营管理，规范保险行业的手术保险责任与编码，提高保险行业的手 术保险责任分类与编码质量，实现保险行业手术代码统一定义以及相关的数据采集与应用，提升我国商 业健康保险公司的服务质量和经营管理水平，特制订本文件，推动商业健康保险公司的结构升级和供给 侧改革，促进保险行业又好又快发展。 本文件是基础类标准，是商业健康保险信息化建设的基础之一，是行业内外信息交换、信息共享和 信息化建设的基础条件之一。JR/T0241—2022 1商业健康保险手术代码 1范围 本文件规定了商业健康保险手术责任的分类编码原则和代码结构，给出了商业健康保险手术代码表 示例和维护机制。 本文件适用于商业健康保险公司的各类保险业务活动及行业内外信息处理与交换、统计分析。 2规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3术语和定义 GB/T10113和GB/T36687界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 健康保险healthinsurance 由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾 病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。 [来源：健康保险管理办法（中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号，第二条）] 3.2 手术operation 医生用医疗器械对病人身体进行的切除、缝合等治疗。 3.3 手术分类classificationofoperations 将各种手术按某些既定的原则归入类目及系统的方法。 3.4 编码coding 给事物或概念赋予代码的过程。 [来源：GB/T10113，2.2.1] 3.5 代码code 表示特定事物或概念的一个或一组字符。 [来源：GB/T10113，2.2.5] 注：这些字符可以是阿拉伯数字、拉丁字母或便于人和机器识别与处理的其他符号。 3.6 代码表codelist 编码对象集和代码元素集的映射关系列表。 [来源：GB/T10113，2.2.8] 3.7 顺序码sequentialcode 由阿拉伯数字或拉丁字母的先后顺序来标识编码对象的代码。 [来源：GB/T10113，2.2.17] 3.8 保险责任coverage 保险合同中约定的保险人向被保险人提供保险保障的范围。 [来源：GB/T36687，2.24]JR/T0241—2022 23.9 责任免除exclusion 保险合同中约定的，保险人不承担或者限制承担的责任范围。 [来源：GB/T36687，2.25] 4商业健康保险手术责任分类编码原则 商业健康保险手术分类应遵循下列基本原则。 a)唯一性：在商业健康保险领域内，每种手术只拥有一个代码作为该手术责任的标识，即一个 代码只标识一种手术责任； b)终身不变性：商业健康保险手术代码一经赋码就不再变化。 5商业健康保险手术代码结构 商业健康保险手术代码分为两个层次，用2位大写英文字母与5位阿拉伯数字组成： a)第一层次为手术标识符，用2位大写英文字母表示：SS； b)第二层次为手术本体代码，用5位阿拉伯数字顺序码表示。 具体的商业健康保险手术代码结构见图1。 SS XXXXX 表示手术本体的代号 表示“手术” 图1商业健康保险手术代码结构示意图 手术本体代码采用系列（即分区段）顺序编码方法，具体区段划分见表1。 表1手术本体代码分区段说明 序号 本体代码区段 区段分类名称 1 00001-04999 传染病 2 05000-09999 肿瘤 3 10000-14999 血液和淋巴系统 4 15000-19999 内分泌及代谢系统 5 20000-24999 神经系统 6 25000-29999 眼耳鼻喉口齿 7 30000-34999 循环系统 8 35000-39999 呼吸系统 9 40000-44999 消化系统 10 45000-49999 骨骼肌肉和结缔组织疾病 11 50000-54999 泌尿生殖系统 12 55000-59999 损伤、中毒和其他外因造成的后果 13 90000-99999 其他 6商业健康保险手术代码表示例 商业健康保险手术代码表示例见表A.1。 7商业健康保险手术代码维护机制 商业健康保险手术代码的维护程序说明如下： a)商业健康保险公司的保险产品涉及新的手术时应向商业健康保险手术代码管理部门提出赋码 申请；