ICS 03.060 CCS A 11 33 浙 江 省 地 方 标 准 DB33/T 2498—2022 医疗保障数字化经办服务 Service specification for digital management of healthcare security 2022 - 06 - 17 发布 浙江省市场监督管理局 2022 - 07 - 17 实施 发 布 DB33/T 2498—2022 前 言 本标准按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规则 起草。 请注意本标准的某些内容可能涉及专利。本标准的发布机构不承担识别专利的责任。 本标准由浙江省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本标准起草单位：衢州市医疗保障事业管理中心、浙江省医疗保障事业管理服务中心、衢州市医疗 保障局、浙江省方大标准信息有限公司、杭州市医疗保障事务受理中心、湖州市医疗保障事业管理中心、 绍兴市医疗保障事业管理中心。 本标准主要起草人：王政理、邵伟彪、田海、余能超、刘文英、朱盛霞、董晓燕、王炷霖、朱国栋、 周勇、朱益民、江利良。 I DB33/T 2498—2022 医疗保障数字化经办服务 1 范围 本标准规定了医疗保障数字化经办服务的术语和定义、基本原则、经办服务平台、服务要求、医疗 费用结算和服务改进。 本标准适用于医疗保障经办机构的数字化经办服务工作。 2 规范性引用文件 本标准没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1 医疗保障数字化经办 digital management of healthcare coverage 融合计算机、互联网、多媒体等技术，实现医疗保障参保登记信息和就医管理信息的动态维护和查 询、医药费用实时结算、医保政务服务事项的主动办、提醒办、依申请办等智能化经办。 3.2 医保电子凭证 healthcare e-voucher 国家医疗保障信息平台统一签发, 通过实名/实人认证技术,采用加密算法形成电子标识，基于医保 基础信息库为参保人员生成的医保身份识别电子介质。 3.3 医保云档案 healthcare cloud file 融合参保、就诊、购药、异地就医等信息的互联网云上的个人医保档案。 4 基本原则 4.1 数据共享 通过一体化智能化公共数据平台，共享获得公安、人社、税务、卫健、财政、民政、教育、市场监 管、退役军人、残联、工会等相关业务部门数据。 4.2 主动服务 运用数据驱动技术，通过数据共享，感知跨部门新生数据，与经办规则进行智能比对，自动向符合 条件的保障对象推送提醒信息。 1 DB33/T 2498—2022 4.3 智能核验 对申请的经办服务事项，通过数据共享，归集跨部门数据，自动与经办规则进行校验判断。 4.4 即时办结 医疗保障数字化经办服务事项，智能核验完成后实时出具办理结果。 4.5 信息安全 强化信息安全和个人隐私保护，相关信息系统通过网络安全三级等保测评。 5 经办服务平台 5.1 技术架构 医疗保障数字化经办服务平台（以下简称医保经办平台）以“服务窗口”、“自助服务终端”、“公 共服务平台”为服务入口，以政策驱动、流程驱动、数据驱动形成多部门协同为特点的“四横四纵”医 疗保障数字化经办服务体系。“四横”分别是业务应用体系、应用支撑体系、数据资源体系和基础设施 体系；“四纵”分别是政策制度体系、标准规范体系、组织保障体系和安全防护体系。其技术架构按图 1，各部分内容规定如下： 图1 医疗保障数字化经办服务平台总体技术架构图 2 DB33/T 2498—2022 a) 服务入口：用人单位和参保对象互联网在线申请(查询）、服务网点就近申请(查询）、跨域异 地申请(查询）需求的经办服务渠道，包括但不限于公共服务平台（服务网站、服务应用程序）、 服务窗口和自助服务终端； b) 业务应用体系：按全省统一的业务经办事项体系提供医疗保障业务经办功能，包括参保登记、 信息变更、转诊备案、异地就医备案、医疗费用报销和生育津贴支付等经办业务； c) 应用支撑体系：提供业务应用的组件，包括身份认证、医保电子凭证、自动办驱动、办件监控、 数据共享接口、报表等，智能比对参保数据和待遇条件，支撑智能核验、自动触发条件并推送 信息提醒、“一站式”实时结算和自助查询服务； d) 数据资源体系：数据的归集和管理，依托一体化智能化公共数据平台实时获取相关部门的业务 数据，用于医保业务的驱动或者校验以及信息数据、电子材料交换共享，形成参保数据、待遇 数据，生成“医保云档案”； e) 基础设施体系：提供应用的基础设施支撑，包括支撑体系和基础网络等。支撑体系包含政务云 和云下产品支撑模块。基础网络含电子政务外网、物联网和视联网等； f) 政策制度体系：包括政策、制度、资金、经办规则、工作评价体系等； g) 标准规范体系：包括医疗保障数字化经办服务的数据、业务管理、技术应用、安全防护等标准 规范； h) 组织保障体系：包括工作体系、数据共享、业务协同优化机制等； i) 安全防护体系：贯彻落实国家网络安全相关法律法规，形成网络安全、参保人员信息保护、医 保基础数据信息保护等的信息安全防护体系。 5.2 信息维护 5.2.1 依托医保经办平台，通过征缴数据交互，依政策生成待遇享受的数据信息。 5.2.2 依托医保经办平台，实时集中用人单位和参保对象的基础信息和参保登记信息，实现互联互通、 动态更新、查询和提取重复参保登记等功能。 5.3 风险控制 5.3.1 通过服务流程设计，核验申请人身份、申办材料、核办节点的审核要素，对服务流程进行控制。 人工介入的经办服务项目，通过人工核查、信息联网、数据交换等方式，核实材料、信息的真实性和完 整性。 5.3.2 定期对医疗费用的智能核验和实时结算进行人工抽查，通过分析和抽取医院就医过程信息，优 化不合理费用审核电子化、智能化水平，强化医疗保障基金数字化监管。 5.3.3 定期对经办服务数据进行分析，当发现受理、审批、结算存在缺陷时，及时找出原因并补正， 制定和实施预防改进措施。 6 服务要求 6.1 通用要求 6.1.1 服务流程 经办服务事项的服务流程见图2、图3和图4。 3 DB33/T 2498—2022 通过数据共享归集跨部门数据 申请办理 符合 智能核验 即时办结 短信通知 归档 不 符 合 归档 图2 依申请办理事项流程图 感知新生数据 符合 自动比对 经办规则 自动触发 提醒办理 不 符 合 放 弃 办 理 归档 归档 同意办理 即时办结 短信通知 归档 图3 自动触发提醒办理事项流程图 感知新生数据 自动比对 经办规则 符合 即时办结 短信通知 归档 不 符 合 归档 图4 自动办结事项流程图 6.1.2 受理 6.1.2.1 受理方式 6.1.2.1.1 依申请受理 用人单位或个人通过自助服务渠道线上、线下自主提交申请材料，或在窗口工作人员协助下提交申 请材料，实现医疗保障服务事项依申请受理。 6.1.2.1.2 自动触发提醒 通过感知新生数据，智能比对经办规则，对医疗保障经办服务进行精准定位和精确推送，对符合办 理条件的用人单位和群众，主动触发提醒其申请办理，宜推行超时未反对默认办理。 6.1.2.2 受理渠道 4 DB33/T 2498—2022 6.1.2.2.1 服务窗口 通过医疗保障经办服务大厅、行政服务中心和基层经办服务网点，建立30分钟医疗保障经办服务圈， 逐步实现省、市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）五级经办网络全覆盖，提供就近申办服务。 6.1.2.2.2 自助服务终端 创新推动医疗保障自助服务功能，利用银行、邮政等单位的自助服务终端，提供多样化自助服务， 实现不间断自助受理。 6.1.2.2.3 公共服务平台 运用数据共享协同和统筹区数据信息交互校验，逐步消除医疗保障业务受理地域化限制，通过办事 服务网站及其服务应用程序（包括国家医疗保障信息平台、浙江省一体化在线政务服务平台、长三角“一 网通办”等多元化申请渠道），提供互联网在线受理服务。 6.1.3 智能核验 以医保经办平台信息数据为基础，利用政务服务数据跨部门协同共享交互，提供下列智能核验服务： a) 支撑“一证通办”和承诺制依申请医疗保障事项免审核无感落地，实行医疗保障信息系统自动 校验判断、自动记录审核的智能化即时办理； b) 提供依申请医疗保障服务事项的审核办理和流转经办全过程无手工录入的精准化办结。 6.1.4 结果通知 6.1.4.1 依申请医疗保障事项全业务流程节点应有办件跟踪和进度查询。 6.1.4.2 互联网在线申请的医疗保障办事事项，提供全程各业务节点的办件进度、办结结果查询和事 项好差评在线评价。 6.1.4.3 服务大厅窗口和就近服务网点受理的医疗保障服务事项，采用短信主动推送全程各业务环节 节点的办件进度、办结结果，提供事项好差评现场评价或短信回复评价。 6.1.5 归档 办件结束，医保经办平台自动完成归档。 6.1.6 自助查询 通过服务网点窗口、自助服务终端及公共服务平台（网上、掌上）等多种渠道，提供以下服务： a) 为用人单位查询打印包括参保证明、权益记录、职工信息等各类单位医疗保障信息的自助服务； b) 为参保人员查询打印包括参保证明、医疗保障凭证、权益记录、结算清单、就诊明细、账户信 息等各类个人医疗保障信息的自助服务。 6.2 基本医疗保险参保和变更登记 6.2.1 单位参保登记 6.2.1.1 医保经办平台获得市场监管部门推送的新设立的用人单位的注册登记信息，自动完成单位医 保参保登记并通知单位经办人经办结果。 6.2.1.2 医保经办平台获得用人单位经办人通过单事项、“一件事”联办等渠道提交业务办理的申请 信息，自动从市场监管、人社等部门获取相关参保登记数据信息，自动完成单位医保参保登记并通知单 位经办人经办结果。 5 DB33/T 2498—2022 6.2.2 职工参保登记 6.2.2.1 医保经办平台通过市场监管、人社部门获取已在人社部门完成社保参保登记等前置环节登记 的单位职工、灵活就业人员等未参保对象的参保登记信息，自动触发提醒其进行职工医保参保登记，经 单位经办人员或灵活就业人员本人确认后，自动完成职工医保参保登记手续并通知单位经办人或灵活就 业人员本人经办结果，同时提醒参保人激活医保电子凭证。规定时间内未收到确认信息视同确认同意办 理。 6.2.2.2 医保经办平台获得单位经办人或自由职业者通过单事项、“一件事”联办等渠道提交职工参 保登记业务办理的申请信息，自动与人社部门数据共享交互参保登记数据信息，自动为职工完成医保参 保登