ICS 11.020 C 07 团体标准 T/CHAS 10-2-9—2018 中国医院质量安全管理 第2-9部分：患者服务手术服务 Part 2-9: Patient service——Surgery service 2018 -05-18发布 2018－07－01实施 中国医院协会发布 T/CHAS 10-2-9—2018 目 次 前言 III 1 范围 2规范性引用文件 3术语和定义 4关键要素. 5要素规范.. 5.1术前. 5.1.1手术评估 5.1.2手术安排， 5.1.3术前准备 5.2术中 5.2.1安全核查 5.2.2术中操作. 5.2.3手术完成.： 5.3术后... 5.3.1患者转送 8 5.3.2术后治疗 附录A（规范性附录） ASA分级 10 附录B（规范性附录） 手术安全核查表 11 参考文献.· 12 T/CHAS 10-2-9—2018 前言 《中国医院质量安全管理》分为以下部分： 第1部分：总则 第2部分：患者服务 第3部分：医疗保障 第4部分：医疗管理 《中国医院质量安全管理 第2部分：患者服务》包括以下部分： 第2-1部分：患者服务 患者安全目标 第2-2部分：患者服务 院前急救 第2-3部分：患者服务 急救绿色通道 第2-4部分：患者服务 急诊服务 第2-5部分：患者服务 预约服务 第2-6部分：患者服务 门诊服务 第2-7部分：患者服务 门诊处方 第2-8部分：患者服务 住院服务 第2-9部分：患者服务 手术服务 第2-10部分：患者服务 重症监护 第2-11部分：患者服务 临床用药 第2-12部分：患者服务 临床用血 第2-13部分：患者服务 临床检验 第2-14部分：患者服务 临床病理 第2-15部分：患者服务 医学影像 第2-16部分：患者服务 放射治疗 第2-17部分：患者服务 介入治疗 第2-18部分：患者服务 内镜治疗 第2-19部分：患者服务 血液净化 第2-20部分：患者服务 器官移植 第2-21部分：患者服务 疼痛治疗 第2-22部分：患者服务 高压氧治疗 第2-23部分：患者服务 临床营养 第2-24部分：患者服务 住院VTE防治 第2-25部分：患者服务 日间手术 第2-26部分：患者服务 中医诊疗 第2-27部分：患者服务 康复治疗 第2-28部分：患者服务 健康体检 第2-29部分：患者服务 孕产妇保健 第2-30部分：患者服务 儿童保健 第2-31部分：患者服务 随访服务 本标准是第2-9部分。 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。 III T/CHAS 10-2-92018 本标准由中国医院协会提出并归口。 本标准起草单位：中国人民解放军总医院，中国医院协会，中南大学湘雅医院，华中科技大学协 和医院，福建省立医院，内蒙赤峰市医院。 本标准主要起草人：米卫东，刘月辉，何丽，雷光华，姚尚龙，张析哲，郭曲练，陈向东，陈彦 青，周琪，程智刚，张文一，吴晓丹，刘靖，王彬，许多朵，赵晶，邓曼丽，陈凛，刘丽华，李路 平，刘谦。 IV T/CHAS 10-2-9—2018 中国医院质量安全管理第2-9部分：惠者服务手术服务 1范围 本标准规定了手术服务术前、术中、术后环节中手术评估、手术安排、术前准备、安全核查、术中 操作、手术完成、患者转送、术后治疗各要素的管理规范。 本标准适用于各级各类医疗机构，是医疗机构管理者实施手术质量安全管理的依据。 2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS329-2011麻醉记录单 WS310.1-2016医院消毒供应中心第一部分：管理规范 WS/T311-2009医院隔离技术规范 WS/T367医疗机构消毒技术规范 病历书写基本规范（卫医政发（2010）11号） 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3. 1 手术医师surgeon 手术的主要操作人，主责设计整个手术流程并主导手术进程和结果的医师。 3.2 急诊手术emergencysurgery 病情紧迫，经专科医师评估需要紧急手术以抢救患者生命、器官或肢体，或病情较紧急，延迟处理 3.3 手术分级surgicalgrading 按照手术风险程度、难易程度和复杂程度及资源消耗不同对手术进行的分级，一般分为四级。 3. 4 重大手术majorsurgery 医院制定的对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤危险、且可能预后不良的手术，以及术者或者 患者情况特殊的手术。 1 T/CHAS 10-2-09—2018 3.5 特殊感染手术special surgeryforpatientswithinfectiousdisease 针对患有气性坏疽、破伤风、炭疽、阮病毒等特殊病原体所致感染的患者进行的手术。 3.6 术前讨论preoperativediscussion 在患者手术实施前，临床科室对拟实施手术患者的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处 置预案等进行的讨论。 3. 7 手术部位标记surgicalsitemarking 在患者和/或家属的参与下，手术医师或第一助手在患者手术部位或术侧所做的标记。 3.8 麻醉诱导anesthesia induction 药物的作用下，机体的全身和局部的感觉可逆性的抑制，以达到可进行手术状态的过程。 3. 9 知情同意informedconsent 在诊疗过程中，临床医师与患者之间的沟通过程，以帮助患者了解疾病及其诊疗方案相关内容，获 得患者/监护人/授权代理人对其即将接受某种特定医学干预的授权或同意。在与患者沟通的过程中，临 床医师也应获取同意凭证，以记录他们的法律和道德责任。 3.10 手术知情同意书surgical informedcohsent 手术前，患者的主管医师向患者/监护人/授权代理人告知拟实施手术的相关情况，并由患者/监护 人/授权代理人签署同意手术的医疗文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中和/或术后可能出现的并 发症、手术风险、植入医疗器械、替代方案、患者/监护人/授权代理人签名、手术医师签名。 3. 11 麻醉知情同意书informedconsentforanesthesia 手术前，麻醉医师向患者/监护人/授权代理人告知拟施麻醉的相关情况，并由患者/监护人/授权代 理人签署同意麻醉的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、麻醉方式、术中和/或术后可能出现的 麻醉并发症、麻醉风险、防范措施和术中麻醉方案更改等，惠者/蓝护人/授权代理人签名、麻醉医师签 名。 3.12 无民事行为能力civildisability 公民不能独立进行民事活动，只能由其法定代理人代理进行民事活动。未满8周罗的未成年人和完 全不能辨认自己行为的精神疾病患者，是无民事行为能力人。 3.13 2 T/CHAS 10-2-9—2018 限制民事行为能力limitedcapacityforcivilconduct 又称不完全民事行为能力，指公民只具有一部分民事行为能力。年满8周岁以上的未成年人和不能 完全辨认自己行为的精神疾病患者，是限制民事行为能力人。 3.14 植入医疗器械implantablemedicalinstruments 借助手术全部或者部分进入人体内或腔道（口）中，或者用于替代人体上皮表面或眼表面，并且在 手术过程结束后留在人体内30日（含）以上或者被人体吸收的医疗器械 3.15 外来医疗器械loanerinstrumentation 由器械供应商租借给医院，可重复使用，主要用于与植入物相关手术的器械。 3.16 可追溯traceability 通过登记的识别码，对商品或行为的历史和使用或位置予以追踪的能力。 3.17 手术安全核查surgical safetycheck 由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开 手术室前，共同对患者身份和手术部位、手术方式等内容进行核查的工作。 3.18 手术标本surgicalspecimen 实施手术中，从患者身体可疑病变部位切除的组织、脏器或与患者疾病有关物品（如结石、组织液）， 并需进行病理学检测，以便明确病变性质、获得病理诊断。 3.19 麻醉恢复室recoveryroom/post-anesthesiacareunit；PACU 又称麻醉后监测治疗室，指对麻醉及手术后患者进行监测和治疗，使患者平稳度过麻醉恢复期及生 命体征恢复稳定的病室。 3.20 手术并发症surgicalcomplications 手术中或手术后发生的异常或病理状况，如出血或血肿、感染、神经损伤、声音嘶哑、伤口裂开、 静脉血栓等。 3. 21 非计划再次手术unplannedreoperation 在同一次住院期间，因各种原因导致患者进行的计划外再次手术。 3.22 患者ID patient identification 3 T/CHAS 10-2-09—2018 患者在系统或机构内部中唯一标识，每个就诊的患者都有一个属于自已的号码，最大可能的避免在 同一家医院出现的同名同姓难以区分的困难。 4关键要素 手术服务质量安全管理关键要素见图1。 术前 术中 术后 适应证评估 三方核查 转送PACU 手术 安全 等级评估 核查 术中用品核查 评估 患者 转送ICU 风险评估 体位摆放核查 转送 转送病房 术前讨论 麻醉操作 手术 知情同意 术中 手术操作 安排 操作 手术审批 应急处置 术后访视 术前访视 物品清点 术后评估 术后 术前医瞩 标本处置