ICS 11.020 C 05 DB3404 淮 南 市 地 方 标 准 DB 3404/T 2—2020 医疗机构陪护人员手卫生规范 Specification of hand hygiene for Accompanying persons in Medical Institutions 文稿版次选择 2020 -09 - 16 发布 淮南市市场监督管理局 2020 - 10 - 16 实施 发 布 DB 3404/T 2—2020 前 言 本文件按照 GB/T 1.1-2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起 草。 本文件由安徽理工大学第一附属医院（淮南市第一人民医院）提出。 本文件由淮南市卫生健康委员会归口。 本文件起草单位：安徽理工大学第一附属医院（淮南市第一人民医院）、安徽医科大学第二附属医 院、安徽理工大学医学院。 本文件主要起草人：陈秀凤、蔡福临、杨锡瑶、瞿秋明、刘璐、吴蕊。 I DB 3404/T 2—2020 医疗机构陪护人员手卫生规范 1 范围 本文件规定了医疗机构陪护人员手卫生的术语和定义、手卫生管理与基本要求、手卫生设施、洗手 与卫生手消毒、手卫生监测。 本文件适用于本市各级各类医疗机构。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB 15982 医院消毒卫生标准 GB 27950 手消毒剂卫生要求 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 手卫生 hand hygiene 陪护人员在医疗机构内陪护患者期间的洗手、卫生手消毒的总称。 3.2 洗手 hand washing 陪护人员用流动水和洗手液（肥皂）揉搓冲洗双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程。 3.3 卫生手消毒 antiseptic handrubbing 陪护人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 3.4 常居菌 resident skin flora 能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械摩擦清除。如 凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌属、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病，在一定条件下能引 起导管相关感染和手术部位感染等。 1 DB 3404/T 2—2020 3.5 暂居菌 transient skin flora 寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可 以通过手传播，与医院感染密切相关。 3.6 手消毒剂 hand antiseptic agent 应用于手消毒的化学制剂。 3.6.1 速干手消毒剂 alcohol-based hand rub 含有醇类和护肤成分的手消毒剂。 3.6.2 免冲洗手消毒剂 waterless antiseptic agent 主要用于手部消毒，使用后不需用水冲洗的手消毒剂。 3.7 手卫生设施 hand hygiene facilities 用于洗手与卫生的设施设备，包括洗手池、水龙头、流动水、洗手液（肥皂）、干手用品、手消毒 剂等。 4 手卫生管理与基本要求 4.1 医疗机构应该明确医院感染管理、医疗管理、护理管理以及后勤保障等部门在陪护人员手卫生管 理工作中的职责，加强对手卫生行为的管理与指导，将陪护人员手卫生纳入入院指导、住院诊疗及出院 随访全过程，提高陪护人员手卫生的依从性。 4.2 医疗机构应制定并落实陪护人员手卫生管理制度，配备有效、便捷、适宜的手卫生设施。 4.3 医疗机构应定期开展陪护人员手卫生培训，陪护人员应该掌握手卫生知识和正确手卫生方法。 4.4 手消毒剂应符合国家有关规定和 GB 27950 的要求，在有效期内使用。 4.5 手卫生消毒效果应达到如下要求： 2 手卫生消毒，监测的细菌菌落数总数应小于等于10CFU/cm 。 5 手卫生设施 5.1 医疗机构应设置流动水洗手和卫生手消毒设施，并方便患者和陪护人员使用。 5.2 有条件的医疗机构宜配备非手触式水龙头。 2 DB 3404/T 2—2020 5.3 医疗机构应配备洗手液（肥皂），并符合以下要求： a) b) c) d) 盛放洗手液的容器宜为一次性容器。 重复使用的洗手液容器应定期清洁与消毒。 洗手液发生混浊或变色等变质情况时应及时更换、并清洁消毒容器。 肥皂应保持清洁和干燥。 5.4 医疗机构应配备干手用品或设施。 5.5 手消毒剂宜使用一次性包装。 6 洗手与卫生手消毒 6.1 洗手与手卫生消毒指征 6.1.1 下列情况陪护人员应洗手后和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒： a) b) c) d) 接触患者前； 接触患者环境后，包括床旁桌、医用物品、心电监护、输液泵等物体表面； 暴露患者体液风险后，包括接触患者粘膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物等； 接触患者后。 6.1.2 下列情况应洗手： a) b) c) 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染物时； 为患者用餐前、用餐后； 如厕后。 6.1.3 手部没有肉眼可见污染时，宜使用手消毒剂进行卫生手消毒。 6.1.4 下列情况时陪护人员应先洗手，然后进行卫生手消毒： a) b) 接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后； 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 6.2 洗手与卫生手消毒方法 6.2.1 陪护人员洗手方法，见附录 A。 6.2.2 陪护人员卫生手消毒应遵循以下方法： a) b) c) 取适量的手消毒剂于掌心，均匀涂抹双手； 按照附录图 A.1-图 A.9 洗手方法揉搓步骤进行； 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤直至手部干燥。 6.3 手消毒剂选择 首选速干手消毒剂，过敏人群可选择其他手消毒剂。 6.4 注意事项 戴手套不可代替手卫生，摘手套后应进行手卫生。 3 DB 3404/T 2—2020 7 手卫生监测 7.1 监测要求 7.1.1 医疗机构应定期进行陪护人员手卫生依从性监测，依从性的监测用手卫生依从率表示，手卫生 依从率计算方法为： 手卫生依从率= 手卫生执行时机数 100% ....................... (1) 应执行手卫生时机数 7.1.2 当怀疑医院感染暴发与陪护人员手卫生有关时，医疗机构应及时进行监测，并进行相应病原微 生物的检测，采样时机随机采样，采样方法按照 GB 15982 确定的方法进行。 7.2 监测方法 7.2.1 手卫生依从性的监测方法见附录 B。 7.2.2 手卫生消毒效果的监测，采用以下方法： a) b) c) 倾注培养法：采样的培养方法按照 GB 15982 确定的方法进行； 涂抹培养法：采样方法遵循 GB15982 的要求；检测时把采样管充分振荡后，分别取不同稀释倍 数的洗脱液 0.2mL,接种于二份普通琼脂平板的表面，用灭菌 L 棒涂抹均匀，放置 36℃±1℃恒 温箱培养 48h，计数菌落数； 消毒效果的结果判定按照 4.5 要求进行。 4 DB 3404/T 2—2020 AA 附 录 A （规范性） 陪护人员洗手方法 A.1 在流动水下，充分淋湿双手，见图A.1。 A.2 取适量洗手液（肥皂），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝图A.2。 A.3 具体步骤 A.3.1 认真揉搓至少15s，注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体步骤不分先后。 A.3.2 掌心相对，手指并拢，互相揉搓，见图A.3。 A.3.3 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行，见图A.4。 A.3.4 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见图A.5。 A.3.5 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转搓搓，交换进行，见图A.6。 A.3.6 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图A.7。 A.3.7 将5个手指并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.8。 A.3.8 螺旋式揉搓手腕，交换进行，见图A.9。 A.4 在流动水下冲净双手，用纸巾擦干或烘干。 图 A.1 在流动水下，充分淋湿双手 图 A.2 将皂液均匀涂抹双手 图 A.3 掌心相对，手指并拢揉搓 5 DB 3404/T 2—2020 图 A.4 手心对手背沿指缝揉搓 图 A.5 掌心相对，双手交叉指缝揉搓 图 A.7 大拇指在掌心旋转揉搓 图 A.8 五指并拢放在掌心揉搓 图 A.6 弯曲手指关节在掌心搓搓 图 A.9 螺旋式揉搓手腕，交换进行 6 DB 3404/T 2—2020 BB 附 录 B （资料性） 手卫生依从性监测方法 B.1 采用直接观察法 在病区不告知观察对象，随机选择观察对象，观察并记录陪护人员手卫生时机及执行情况，计算手 卫生依从率，以评估手卫生的依从性。 B.2 观察人员 由受过专门培训的观察员进行观察。 B.3 观察时间与范围 根据评价手卫生依从性的需要，选择具有代表性的观察区域和时间段，观察持续时间不宜超过 20min。 B.4 观察内容 a) b) c) 每次观察记录观察日期和起止时间、观察地点（医疗机构名称、病区名称、陪护患者等）、观 察人员； 记录观察每个手卫生时机，包括被观察人员类别（临时陪护人员、固定陪护人员等）、手卫生 指征、是否执行手卫生以及手卫生的方法； 可同时观察最多 3 名陪护人员。一次观察一名陪护人员不宜超过 3 个手卫生时机。 B.5 计算方法 手卫生依从率的计算见公式（1）。 B.6 优点 可观察详细信息，如洗手、卫生手消毒、揉搓方法和影响消毒效果的因素。 B.7 缺点 工作量大、耗时、需要合格的观察员、存在选择偏倚、霍桑效应和观察者偏倚。 _________________________________ 7